Современные методы диагностики хирургической патологии коленного сустава

Для диагностики хирургической патологии коленного сустава у детей и подростков в настоящее время применяется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также используются ультразвуковое обследование коленного сустава, рентгенологическое обследование, артроскопия, радиоизотопное исследование и артрография. До настоящего времени нет чётких показаний к проведению данных исследований в зависимости от возраста пациента и характера заболевания [27, 37, 48, 94, 141, 155, 175, 181, 188, 215].

В соответствии с современными протоколами лечения детей с хирургической патологией коленного сустава одним из основных неинвазивных методов диагностики является ультразвуковое обследование [103]. Ультразвуковое исследование коленного сустава позволяет исследовать патологические изменения коленного сустава в динамике и идентифицировать участок поражения, который визуализируются в виде гиперэхогенных структур. В ходе обследования могут быть выявлены такие ультразвуковые признаки хронического воспалительного процесса, как мелкодисперсная взвесь, неравномерная гипертрофия синовиальной оболочки со снижением ее эхогенности, неровность контуров и наличие тонких ундулирующих спаек между складками, преимущественно в медиальных отделах пателлофеморального сочленения. На ультразвуковом обследовании может быть выявлено формирование ворсин, что, может быть косвенным признаком наличия у ребенка синдрома патологической медиопателлярной складки. Однако ультразвуковое обследование коленного сустава не всегда информативно и доступно [26, 90, 190].

Ряд авторов считают магнитно-резонансную томографию основным методом обследования ребенка при поступлении в стационар [21, 63, 75, 204].. По мнению Кузиной И. Р. и Ахадова Т. А.(2003.) магнитно-резонансная томография дает подробную информацию об изменениях костных, хрящевых и мягкотканных структур сустава, а также субхондральной кости в рентгеннегативном периоде [91].

В то же время некоторые авторы указывают, что на магнитно-резонансной томограмме у ребенка, сложно визуализировать неизменную синовиальную сумку [68, 72]. Контрастное усиление неизменной синовиальной оболочки отсутствует. В основном складки визуализируются в аксиальных срезах, так как они расположены в горизонтальной плоскости. Физиологическое разделение сустава обусловлено синовиальными складками, что также можно увидеть на сериях магнитно-резонансных томограмм. Непрямыми признаками заболевания могут быть хондральные и остеохондральные повреждения суставных поверхностей, т. е. выявление на серии томограмм хондромаляции надколенника или зоны вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с фиброзной медио-пателлярной складкой. [76, 133, 137, 195, 218, 245].

Необходимо отметить высокую стоимость такого обследования и отсутствие необходимого оборудования на уровне лечебных учреждений в сельской местности и в малонаселенных городах, возникает необходимость обращения к хирургам взрослой сети [67, 128].

Наиболее информативным методом диагностики хирургических заболеваний коленного сустава является артроскопия [61, 88]. У взрослых пациентов с хирургической патологией коленного сустава артроскопия является основным лечебно-диагностическим методом. В то же время у детей артроскопия распространена не достаточно широко. Это обусловлено инвазивностью манипуляции и отсутствием, в большинстве больниц, удаленных от крупных городов, соответствующего дорогостоящего оборудования.

Первое упоминание об успешном проведении артроскопии в России принадлежит С. П. Миронову [104]. В зарубежной детской хирургии и травматологии артроскопия используется чаще, показания к ней расширены [193, 220, 235].

Артроскопическая диагностика хирургической патологии коленного сустава позволяет повысить эффективность и своевременность диагностики ряда патологических изменений сустава, дает возможность объективно обосновать тактику ведения больного, избрать необходимый объем оперативного вмешательства [38, 100, 176, 185, 192, 120, 217, 246].

По данным Sarpel Y. (2007) применение артроскопии на ранних этапах лечения детей значительно сокращает койко-день и снижает сроки реабилитации ребенка после операции [228].

Медленное внедрение этой методики в отечественную хирургическую практику может быть обусловлено высокой стоимостью необходимого оборудования, сложностью в подготовке квалифицированных врачебных кадров и высокой стоимостью манипуляции [147].

По данным ряда отечественных источников частота проведения артроскопии на уровне федерального лечебного учреждения составляет 0,28% от числа детей, которым может быть показано данное вмешательство [70]. Показательны данные, приведенные Шпак П. П. и Кореневым В. М. (2009) — на уровне регионального лечебного учреждения (детская областная больница города Пскова) проводится около двух артроскопий в месяц [78, 144].

Рядом отечественных ученых предложены показания к проведению артроскопии у детей и подростков [49, 52, 101, 102, 105, 124, 130].

нечеткость клинической картины с упорным гемартрозом в остром периоде;

посттравматический синовит при отрицательных результатах анализов на специфические заболевания;

травматический вывих надколенника, в том числе вправившийся спонтанно;

повреждения менисков;

повреждения крестообразных связок;

отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости II-III степени;

наличие в полости сустава рентгенопозитивных костно-хрящевых фрагментов;

наличие в полости сустава свободных внутрисуставных тел;

клинические проявления в виде блокад сустава,.

клинические признаки патологической медиопателлярной складки;

рецидивирование или хронизация патологического процесса.

Такого же мнения о показаниях к проведению артроскопии у детей придерживаются и некоторые западные специалисты. [205, 228].

Большинство авторов, из доступной нам отечественной и зарубежной, литературы указывают, что абсолютным противопоказанием к артроскопии являются заболевания, снижающие свертываемость крови [32, 115].

Несмотря на наличие оборудования и технологии проведения артроскопии, по данным Богаткова В. З. (2003) у 9,4−16,2% детей с внутренними травмами коленного сустава диагноз посттравматического гемартроза или синовита ставиться без применения артроскопии [15].

Значительной проблемой хирурги коленного сустава является постановка слабо подтвержденного диагноза, а следовательно выбор ошибочной тактики лечения ребенка с хирургической патологий коленного сустава, развитие осложненного течения, выход в хронизацию патологического процесса с бедной и стертой симптоматикой, затрудняющей дальнейшую диагностику [7, 22, 31, 40, 51, 57, 62, 85, 89, 106, 143, 205, 233].

Дискуссионным является вопрос о сроках проведения артроскопии. По данным Богатова В.Б.(2002) наиболее оптимальным сроком для проведения артроскопии является десятый — четырнадцатый день после возникновения заболевания или травмы [16]. Автор указывает, что раннее проведение артроскопии у детей затруднено низкой видимостью в жидкой среде в связи с наличием внутрисуставного кровотечения. Особенность проведения ранней артроскопии, по Богатову В.Б.(2002), является высокий риск осложнений, длительным временем нахождения маленького пациента под наркозом.

Противником раннего проведения артроскопии является и Данилов А. Д. (2005) [64]. По его данным, в первые сутки с момента получения травмы или развития патологического процесса, наблюдается выраженный отек и набухание синовиальной оболочки, что значительно затрудняет осмотр и последующие манипуляции, а повышенная кровоточивость снижает видимость. По данным Данилова А. Д. (2005) длительность артроскопического вмешательства первые сутки составила от 40 минут до 1,5 часов, а на третий — пятый день от получения травмы варьировала от 15 до 50 минут.

На основании изученных нами данных из отечественных и зарубежных источников можно сделать вывод об отсутствии единых подходов к диагностике и лечению детей с хирургической патологией коленного сустава, в том числе и в отношении ведения больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Существующие неинвазивные методы обследования не дают исчерпывающей картины развития патологического процесса, а артроскопия имеет ряд противопоказаний. Артроскопическая диагностика патологии коленного сустава в ранние сроки сложна, требует значительного опыта, качественного дорогостоящего оборудования и чревата осложнениями. Остановимся на современных подходах к лечению детей с хирургической патологией коленного сустава.