Перикардиты. 
Хроническая почечная недостаточность

Определение

Перикардит — инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда с отложением на них фибрина и/или выпотом в полость перикарда.

Формы перикардитов

• 1. Сухой
• 2. Выпотной (экссудативный), в том числе с тампонадой (со сдавлением сердца) или без неё
• 3. Констриктивный и слипчивый

Классификация

• 1. Острый перикардит (менее 6 недель):
  • · Сухой (фибринозный)
  • · Выпотной (экссудативный) — с тампонадой и без тампонады сердца
• 2. Подострый перикардит (от 6 недель до 6 месяцев):
  • · Слипчивый (адгезивный)
  • · Выпотной (в том числе сдавливающий)
• 3. Хронический перикардит (более 6 месяцев):
  • · Рубцовый слипчивый
  • · Рубцовый сдавливающий (констриктивный)
  • · Панцирное сердце (обызвествление перикарда)
  • · Выпотной (в том числе сдавливающий)

Этиология

• · Вирусная инфекция, бактериальная инфекция, грибковая инфекция, риккетсии
• · Травма (перикардотомия, травма грудной клетки), ионизирующая радиация и рентгеновские лучи (массивная рентгенотерапия)
• · Злокачественные опухоли, диффузные заболевания соединительной ткани, системные заболевания крови и геморрагические диатезы
• · Инфаркт миокарда
• · Аллергические состояния, заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра, амилоидоз, ХПН с уремией, гипотиреоз)
• · ЛС (новокаинамид, кромолин, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты)

Этиология перикардитов (ESC, 2004)

• 4. Инфекционный перикардит
• · Вирусный — частота возникновения 30−50%
• · Бактериальный — 5−10%
• · Грибковый, паразитарный
• 5. При аутоиммунных заболеваниях
• · Системная красная волчанка — 30%
• · Ревматоидный артрит — 30%
• · Склеродермия — 50%
• · УП, дерматомиозит, синдром Рейтера
• 6. Перикардит при аутоиммунных процессах 2 типа.
• · Ревматизм — 20−50%
• · Посткардиотомный синдром — 20%
• · Постинфарктный синдром — 1−5%.
• 4. Перикардит и выпот при заболеваниях сердца и смежных органов.
• · Инфаркт миокарда — 5−20%
• · Миокардит — 30%
• · Аневризма аорты, инфаркт лёгкого, пневмония, заболевания пищевода, гидроперикард при хронической сердечной недостаточности
• 5. Перикардит при метаболических нарушениях.
• · Уремия
• · Микседема — 30%
• · Болезнь Аддисона, диабетический кетоацидоз, холестериновый перикардит, беременность
• 6. Травматический перикардит.
• 7. Опухолевые заболевания перикарда (при раке лёгкого — 40%, при раке молочной железы — 22%, при лейкемии — 15%).
• 8. Идиопатический перикардит — 3−5%(50%)

Сухой перикардит

Сухой перикардит — воспаление сердечной сорочки, сопровождающееся отложением фибрина на перикарде.

Этиология и патогенез

Вирусы (ECHO, Коксаки).

• 1. Отложение фибрина на листках перикарда
• 2. Препятствие нормальному скольжению листков относительно друг друга
• 3. Образование спаек и вовлечение в процесс поверхностной части миокарда с развитием подострого слипчивого перикардита

Клиника

• · Лихорадка (отсутствует у пожилых)
• · Миалгия
• · Дисфагия
• · Основные симптомы: одышка, боль в грудной клетке

Боль при сухом перикардите

• · Сохраняется несколько дней или недель
• · Достаточно выражена
• · Локализуется за грудиной
• · Иррадиирует в трапециевиедные мышцы, руки
• · Усиливается при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела
• · Уменьшается в положении сидя и усиливается в положении лёжа на спине
• · Может быть постоянной с иррадиацией в руку или обе руки
• · Боль может отсутствовать при постепенном развитии процесса на фоне туберкулёза, опухолевых поражений, уремии, после радиационного облучения

Диагностика

• 1. Осмотр — признаки основного заболевания.
• 2. Пальпация — шум трения перикарда над областью сердечной тупости.
• 3. Аускультация — шум трения перикарда:
  • · 3-х компонентный: систола предсердий — систола желудочков — диастола желудочков
  • · 2-х компонентный: систола — диастола желудочков
  • · 1 компонентный: систола желудочков

Шум трения перикарда:

• · В области абсолютной тупости сердца (при обширном поражении его определяют над всей прекардиальной поверхностью)
• · Лучше слышен помощью фонендоскопа (сильно прижимать к грудной клетке)
• · в вертикальном положении больного или лёжа на животе с задержкой дыхания на выдохе
• · При обширном и выраженном поражении перикарда шум хорошо выслушивается и в положении больного лёжа на спине
• · Шум трения перикарда может изменяться по громкости в течение нескольких часов или дней
• · Наличие шум трения перикарда не исключает наличия гидроперикарда

Лабораторная диагностика

• 1. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ
• 2. Биохимия: МБ-КФК, тропонины (поражение поверхностных слоёв миокарда)

ЭКГ

• · Стадия 1: вогнутый подъём сегмента ST, отклонения сегмента PR противоположны полярности зубца Р.
• · Ранняя стадия 2: ST возвращается к изолинии, отклонение сегмента PR сохраняется.
• · Поздняя стадия 2: зубцы Т постепенно сглаживаются, начинается их инверсия.
• · Стадия 3: генерализованная инверсия зубцов Т.
• · Стадия 4: восстановление исходных характеристик ЭКГ.

Схема диагностики острого перикардита (2004)

• 1. Исследования при тампонаде сердца, при больших или рецидивирующих выпотах, или недостаточной информативности предыдущих исследований:
  • · Перикардиоцентез и дренаж (ПЦР и гистохимия — определение этиопатогенеза).
• 2. Дополнительные по усмотрению врача или если предыдущие исследования были недостаточно информативны:
  • · Компьютерная томография
  • · Магнитно-резонансная томография
  • · Перикардиоскопия, биопсия перикарда

Патогенез тампонады

Содержимое перикарда достигает предельного резервного перикардиального объёма — фиксированный объём перикарда.

Увеличение жидкости в перикарде — уменьшение полостей сердца — ограничение притока крови к сердцу.

Уравнивание среднего диастолического давления в полости перикарда и полостях сердца.

Тампонада

Во время вдоха наполнение правых отделов сердца увеличивается за счёт уменьшения объёма левых полостей.

Особые формы тампонады: с низким АД, с высоким АД, региональная Парадоксальный пульс — значительное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического АД при глубоком вдохе более, чем на 10 мм рт. ст Классическое проявление — триада Бека:

• · Расширенные шейные вены
• · Гипотензия
• · Глухие тоны сердца

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

Определение кардиомиопатий

Кардиомиопатия — первичное поражение миокарда, вызывающее нарушение функций сердца и не являющееся следствием заболеваний венечных артерий сердца, клапанного аппарата, артериальной гипертонии или воспаления (ВОЗ, 1995).

Геномная/постгеномная классификация врождённых КМП

• · Цитоскелетальные — ДКМП, аритмогенная правожелудочковая, кардиокожные синдромы.
• · Саркомерные — ГКМП, РКМП.
• · Каналопатии — длинный и короткий синдромы QT (Na или K каналы клеточных мембран), синдром Бругада (Na каналы), катехоламинэргическая полиморфная ЖТ (патология рианодиновых рецепторов 2, регулирующих освобождение кальция из саркоплазмтического ретикулума).

Определение ДКМП

Дилатационная кардиомиопатия — первичное поражение сердца, характеризующееся расширением его полостей и нарушением сократительной функции левого желудочка или обоих желудочков.

Этиология

• · Идиопатическая
• · Семейная (генетическая)
• · Вирусная или аутоиммунная
• · Алкогольная или токсическая
• · Метаболическая, воспалительная, инфекционная, при нейромускулярных нарушениях

Идиопатическая ДКМП — анатомия и патология

При нормальной толщине стенок ЛЖ масса сердца увеличена (до 630 г у мужчин, до 550 г у женщин).

Рубцы — у 15%. 60% - тромбы (апикальные).

Коронарные артерии в норме.

Микроскопия кардиомиоцитов — увеличение и гипертрофия; интерстициальный фиброз.

Механизмы:

• · Семейные и генетические факторы
• · Хроническая вирусная инфекция (повреждение кардиомиоцитов)
• · Аутоиммунная реакция, запускаемая инфекцией

Клиника

• · Возраст — от 20 до 50 лет, может быть у детей и взрослых.
• · 10% лиц — старше 65 лет.
• · Основные проявления — хроническая сердечная недостаточность.
• · Другие проявления: аритмии, тромбоэмболии, синкопы

Диагностика

ДКМП — диагноз исключения, поэтому должны быть исключены следующие причины: ИБС, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия, недавняя вирусная инфекция, семейный анамнез.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ — нарушения ритма, проводимости, гипертрофии отделов Рентген — кардиомегалия, венозный застой в лёгких ЭхоКГ: исключение других причин ХСН. Показатели функции левого желудочка: фракция выброса менее 45%; конечного диастолического размера левого желудочка/площадь поверхности тела более 3 см/м2; зоны гипокинеза (до 65% больных).

Алкогольная кардиомиопатия

Прямой токсический эффект алкоголя и его метаболитов (ацетальдегид и ацетат) на сердце.

Этанол:

• · Ингибирует кальциевое взаимодействие миофиламентов — уменьшение силы сокращения;
• · Ненормальные жирные кислоты из этанола подавляют функции митохондрий.

Ранние признаки: пароксизмы фибрилляции предсердий, слабость, гиперсимпатикотония. Позднее присоединяются признаки ХСН.

Выявлена корреляция между алкогольной дилатационной кардиомиопатией и развитием проксимальной периферической миопатии.

Диагностика — исключение других причин ДКМП + доказательства злоупотребления алкоголем. Кардиомегалия уменьшается при прекращении употребления алкоголя.