Прогностические факторы для эффективности и безопасности перкутанной нефролитотрипсии крупных и коралловидных камней единственной почки

Мочекаменная болезнь (МКБ), является одним из наиболее распространенных заболеваний на земле. Частота МКБ среди населения достигает 7−13% в США и странах Европы, 18−20% - в арабских странах [1]. В Российской Федерации заболеваемость МКБ составляет 550,5 случаев на 100 тыс. населения [2]. Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки представляет собой одну из самых тяжелых форм МКБ. Остается достаточно высокой летальность среди таких пациентов (до 12,5%), что связано с запоздалым оперативным вмешательством, тяжестью течения патологического процесса и его осложнениями, а также большим числом сопутствующей патологии [3]. Это обстоятельство обуславливает сложность проведения лечения данного контингента больных, требует тщательной оценки рисков оперативного лечения и выбора оптимальной тактики ведения пациентов. Необходимо понимать, что в результате оперативного лечения возможно дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что неминуемо приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки. Именно поэтому в таких случаях необходимо выбрать самый безопасный метод для удаления конкрементов, чтобы свести к минимуму риск различных осложнений, повторных операций и потери органа.

Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую хирургическую травму почки и, следовательно, низкий риск прогрессирования нарушения функции почки. В силу малой частоты осложнений и высокой эффективности лечения эндоскопические процедуры такие, как перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), в настоящее время занимают ведущее место в удалении камней единственной почки [4]. Однако остается много нерешенных вопросов в этой области. Например, эффективность эндоскопических методов лечения зависит от навыков и опыта хирурга. Кроме того, при определенных клинических ситуациях применение эндоскопических методов лечения является нецелесообразным, что диктует необходимость использования открытых или лапароскопических способов удаления камней почек [5]. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) также относится к категории малотравматичных способов удаления камней, но метод показал свою ограниченность в лечении крупных и коралловидных камней почки, что диктует необходимость применения в этих случаях альтернативных способов лечения [6].

Таким образом, в настоящее время нет единой позиции относительно лечебной тактики при камнях единственной почки, учитывающей комплекс факторов: размеры и количество конкрементов, их локализацию, плотность, степень нарушения уродинамики, выраженность хронической почечной недостаточности (ХПН) и т. д. [7]. Другим проблемным вопросом остается крайне малая изученность этих аспектов у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. В мировой литературе насчитывается лишь несколько работ по этой теме, да и они основаны на малой выборке пациентов. С учетом вышеизложенного актуальным представляется проведение анализа собственного опыта лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки с целью выработки оптимальных подходов к оказанию медицинской помощи этой сложной категории пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на ретроспективном изучении результатов обследования и лечения 80 пациентов с крупными (более 20 мм в одном измерении) и коралловидными камнями единственной или единственно-функционирующей почки. Из них у 58 пациентов выполнена ПНЛ, у 22 — открытая операция (нефролитотомия или пиелолитотомия). Возраст пациентов варьировал от 7 до 76 лет, его медиана составила 50 лет (интерквартильный размах — от 44 до 55 лет). При этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Стандартное предоперационное обследование включало следующие диагностические методы: оценку жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные исследования, в том числе и определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), и лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, компьютерная томография). Стадию коралловидного камня устанавливали на основании классификации НИИ урологии [8].

Максимальные размеры камней в одном измерении составляли от 21 до 130 мм при медиане 52 мм и интерквартильном размахе от 34 до 70 мм. Плотность камней по шкале Хаунсфилда составляла от 300 до 1600 HU (в среднем — 849± 217 HU). При этом у 20 (23,8%) пациентов плотность камней превышала 1000 HU. Различные нарушения уродинамики в верхних мочевых путях были отмечены в 47 (56,0%) наблюдениях. Медиана толщины паренхимы почки составила 14 мм, интерквартильный размах — 12−16 мм. По данным динамической нефросцинтиграфии дефицит функции почки колебался от 0 до 60% (в среднем — 32,9±11,6%). Медиана и интерквартильный размах лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние почечной паренхимы, имели следующие значения: креатинин — 124 [104 — 160] мкмоль/л; мочевина — 7,5 [6,3 — 10,0] ммоль/л; СКФ — 46 [34 — 60] мл/мин/1,73 м².

Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов? 3 мм; критерием безопасности — отсутствие интраи послеоперационных осложнений по классификации ClavienDindo.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы «Statistica v. 17.0» (США). Количественные признаки при их распределении, отличном от нормального типа, описывали с помощью числа объектов исследования (n), медианы (Me), нижнего (Q25%) и верхнего (Q75%) квартилей, при нормальном распределении — среднего значения (M) и среднего квадратического отклонения (s). Сравнение двух групп по количественным признакам при распределении, отличном от нормального типа, производили с помощью Uкритерия Манна-Уитни, при нормальном распределении — t-критерия Стьюдента. Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных частот (процентов). Сравнение двух групп по качественному признаку проводили с помощью критерия ч2 с определением 95% доверительного интервала (ДИ) для относительных частот. Корреляцию между прогностическими факторами и показателями-откликами оценивали с помощью метода Спирмена. Предсказательную значимость прогностических факторов оценивали с помощью однои многофакторного регрессионного анализа с вычислением показателя отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Оценку динамики количественных признаков осуществляли с помощью критерия Вилкоксона. Во всех расчетах различие между признаками считали достоверным при уровне статистической значимости p< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении ПНЛ и открытой операции по интраи послеоперационным результатам выявлено, что ПНЛ по безопасности и послеоперационной морбидности существенно превосходит открытое вмешательство при сопоставимой эффективности удаления камней (табл. 1).

коралловидный камень почка нефролитотрипсия Таблица 1 Интраи ранние послеоперационные результаты ПНЛ и открытой операции.

Отдаленные результаты после ПНЛ были изучены у 48 пациентов при сроках наблюдения 6−74 месяцев (в среднем — 37,2±19,9 месяцев). При этом рецидив камней, потребовавший различные варианты оперативного лечения, отмечен у 10,4% (5/48) пациентов. В целом, за указанный период наблюдения отмечено достоверное улучшение функционального состояния почки после применения данной операции (рис. 1).

Рис. 1 Динамика показателей функционального состояния почки после ПНЛ

Рис. 2 Динамика показателей функционального состояния почки после открытой операции

Отдаленные результаты после открытых оперативных вмешательств оценены у 18 пациентов при сроках наблюдения 36−120 месяцев (в среднем — 78,2±17,3 месяцев). Рецидив камней, который привел к применению оперативного лечения, зафиксирован в 22,2% (4/18) случаев. В отличие от использования ПНЛ, после открытого вмешательства выявлено ухудшение функции почки у пациентов в отдаленной перспективе (рис. 2).

Полученные результаты сравнения этих двух методик подтвердили тезис о том, что функция почки после открытого оперативного вмешательства страдает в большей степени, чем после малоинвазивной методики [9].

Таким образом, высокая эффективность удаления камней, низкий риск развития жизненно-опасных осложнений и минимальный уровень травматизации паренхимы почки, способствующий максимальному сохранению функциональной активности почечной ткани, позволяют рекомендовать ПНЛ в качестве метода выбора оперативного лечения у пациентов с крупными или коралловидными камнями единственной почки. С учетом этого для дальнейшего совершенствования результатов ПНЛ как наиболее предпочтительного варианта лечения таких пациентов был выполнен анализ факторов, оказывающих влияние на эффективность и безопасность данного метода.

В качестве основных изучаемых параметров были выбраны следующие признаки с градацией на две категории: 1) число доступов к почке — один или множественный; 2) диаметр тубуса нефроскопа — 24 Ch или > 24 Ch; 3) использование кожуха — да или нет; 4) тип литотриптера — ультразвуковой в моноварианте или любой другой вариант (в том числе комбинированный); 5) размер камня —? 45 мм или > 45 мм; 6) плотность камня — < 1000 HU или? 1000 HU; 7) тип камня — крупный или коралловидный; 8) состав камня — оксалатный или любой другой вариант (в том числе смешанный).

Показатели эффективности ПНЛ в зависимости от различных значений выбранных прогностических признаков приведены в таблице 2. На основании полученных данных можно говорить о том, что статистически значимое влияние на эффективность оказывают 3 фактора: тип камня, размер камня и тип литотриптера.

Показатели безопасности ПНЛ в зависимости от различных значений исследуемых прогностических факторов представлены в таблице 3. Статистические процедуры выявили, что достоверную корреляционную с безопасностью имеют 5 признаков: диаметр тубуса нефроскопа, тип литотриптера, использование кожуха, число доступов, тип камня.

Дальнейший однои многофакторный анализ проведен с включением только тех прогностических признаков, которые имели статистически значимую корреляцию с эффективностью и безопасностью соответственно.

Результаты однои многофакторного анализа прогностических факторов относительно эффективности ПНЛ представлены в таблице 4.

Таблица 2 Показатели эффективности ПНЛ в зависимости от различных факторов.

Таблица 3 Показатели безопасности ПНЛ в зависимости от различных факторов.

Полученные данные означают, что вероятность эффективного удаления конкрементов за один сеанс ПНЛ при крупном камне выше в 7,5 раз по сравнению с коралловидным камнем, при камне размером? 45 мм — выше в 4,6 раза относительно камня размером > 45 мм и при использовании ультразвукового литотриптера — выше в 2,2 раза относительно другого варианта литотриптера.

Результаты однои многофакторного анализа прогностических факторов относительно безопасности ПНЛ включены в таблицу 5.

Эти результаты свидетельствуют о том, что использование нефроскопа с диаметром тубуса 24 Ch позволяет снизить риск возникновения осложнений ПНЛ в 3,6 раза относительно случаев применения инструмента с диаметром тубуса > 24 Ch, использование ультразвукового литотриптера — снизить риск в 2,7 раза относительно других типов литотриптера, отказ от применения кожуха — снизить риск в 3,2 раза относительно случаев его использования, применение одного доступа к почке — снизить риск в 3 раза относительно множественных доступов и наличие крупного камня — снизить риск в 2,1 раза относительно коралловидного камня.

Таблица 4 Анализ факторов, влияющих на эффективность ПНЛ.

Таблица 5 Анализ факторов, влияющих на безопасность ПНЛ.

Таблица 6 Сопоставление результатов исследования с литературными данными об эффективности ПНЛ у пациентов с единственной почкой.

Таким образом, получены важные сведения о вкладе различных факторов в повышении эффективности и безопасности оперативного вмешательства. Значимость данных результатов исследования обусловлена тем, что эффективность и безопасность операции имеют прямое отношение к дальнейшей динамике функции почки, т. е. по мере улучшения показателей эффективности и безопасности оперативного вмешательства возрастает и вероятность сохранения функциональных резервов почечной ткани. На ценность и актуальность этих данных указывает еще и тот факт, что наш опыт является одним из самых крупных в мировой практике лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Все доступные в мировой литературе данные включают меньшее число аналогичных наблюдений (от 7 до 47 человек), кроме одной работы, включавшей 200 таких наблюдений. Помимо достаточно большого опыта выполнения данного вмешательства, наши показатели эффективности и безопасности сопоставимы с имеющимися литературными данными (табл. 6).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе нашего опыта применения ПНЛ в лечении пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки удалось доказать высокую эффективность и безопасность данной процедуры при наиболее тяжелой форме нефролитиаза. Кроме того, было продемонстрировано благоприятное влияние ПНЛ на сохранение и улучшение функционального состояния единственной почки в долгосрочной перспективе. Полученные сведения о роли различных прогностических факторов в улучшении показателей эффективности и безопасности ПНЛ повышают возможность влияния на эти ключевые параметры лечения пациентов данной категории и, следовательно, перспективу обеспечения сохранной функции единственной почки в отдаленном послеоперационном периоде.

• 1. Kok DJ. Metaphylaxis, diet and lifestyle in stone disease // Arab Journal of Urology. 2012. Vol. 10, N 3. P. 240 — 249.
• 2. Аполихин О. И., Сивков А. В., Москалева Н. Г., Солнцева Т. В., Комарова В. А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002;2012 гг.) по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. № 2. С. 4 — 12.
• 3. Москаленко С. А., Бутин С. П., Дзеранов Н. К., Чукин С. А. Использование катетера-стента у больных с камнями единственной почки — профилактика обструктивных осложнений после ДЛТ // Пленум правления Российского общества урологов: Сочи, 28−30 апр. 2003 г.: материалы. М., 2003. С. 210 — 211.
• 4. Kupajski M, Tkocz M, Ziaja D. Modern management of stone disease in patients with a solitary kidney // Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2012. Vol. 7, N 1. P. 1 — 7.
• 5. Alivizatos G, Skolarikos A. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? // Curr Opin Urol. 2006. Vol. 16, N 2. P. 106 — 111.
• 6. Rajaian S, Kumar S, Gopalakrishnan G, Chacko NK, Devasia A, Kekre NS. Outcome of shock wave lithotripsy as monotherapy for large solitary renal stones (>2 cm in size) without stenting // Indian J Urol. 2010. Vol. 26, N 3. P. 359 — 363.
• 7. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Латышев А. В., Магомедов М. А., Федоров А. В. Оптимизация выбора метода лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. N 2. С. 18 — 21.
• 8. Яненко Э. К., Хурцев К. В., Макарова Т. И. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики // IV Всесоюзный съезд урологов: 10−12 окт. 1990 г.: материалы. М., 1990. С. 600 — 601.
• 9. Акулин С. М. Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 32 с.
• 10. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Половинчук А. И., Пащенко В. Б., Попов Д. В., Московкин А. Г. Лечение уролитиаза у пациентов с единственной почкой // Клиническая геронтология. 2008. Том 14, N 10. С. 11 — 15.
• 11. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., Алексеев М. Ю., Лубсанов Б. В. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной и аллотрансплантированной почки // Урология. 2011. № 5. С. 55 — 60.
• 12. Гулиев Б. Г. Чрескожное удаление камней единственной почки // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. № 3. С. 44 — 48.
• 13. Mahboub MR, Shakibi MH. Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney // Urol J 2008. Vol. 5, N 1. P. 24 — 27.
• 14. Resorlu B, Kara C, Oguz U, Bayindir M, Unsal A. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney // Urol. Res. 2011. Vol. 39, N 3. P. 171 — 176.
• 15. Xu R, Yi L, Wang X, Zhao H, Dong Z, Jiang H, Wu H, Zhao X, Liu R. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012. Vol. 37, N 6. P. 621 — 624.
• 16. Wang Y, Hou Y, Jiang F, Wang Y, Wang C. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones in patients with solitary kidney in prone position or in completely supine position: a single-center experience // Int Braz J Urol. 2012. Vol. 38, N 6. P. 788 — 794.
• 17. Huang Z, Fu F, Zhong Z, Zhang L, Xu R, Zhao X. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 7. URL: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.40 577 (Дата обращения: 25.02.2015).
• 18. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Ozkuvanci U, Kezer C, Erbin A, Berberoglu Y, Yaser-Muslumanoglu A. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a single-center experience // Urology. 2011. Vol. 78, N 2. P. 272 — 276.
• 19. Canes D, Hegarty NJ, Kamoi K, Haber GP, Berger A, Aron M, Desai MM. Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney // J Urol. 2009. Vol. 181, N 1. P. 154 — 160.
• 20. El-Tabey NA, El-Nahas AR, Eraky I, Shoma AM, El-Assmy AM, Soliman SA, Shokeir AA, Mohsen T, El-Kappany HA, El-Kenawy MR. Long-term functional outcome of percutaneous nephrolithotomy in solitary kidney // Urology. 2014. Vol. 83, N 5. P. 1011 — 1015.