Классификация язвенной болезни

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра ВОЗ выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, гастроеюнальную язву:

• · К 25 — язва желудка,
• · К 26 — язва двенадцатиперстной кишки,
• · К 27 — пептическая язва неуточненной локализации,
• · К 28 — гастроеюнальная язва.

В зависимости от остроты и особенностей течения процесса язвы подразделяют на: острые с кровотечением, острые с прободением, острые с кровотечением и прободением, острые без кровотечения или прободения, хронические или уточненные с прободением, хронические или неуточненные с кровотечением, хронические или неуточненные с кровотечением и прободением, хронические без кровотечения или прободения.

В Международную классификацию как осложнения язвенной болезни внесены только неотложные состояния (кровотечение, перфорация), тогда как нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перипроцессы не отражены в международной классификации.

Формулировка диагноза язвенной болезни основана на клинико-эндоскопических данных, включает: название и фазу болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия), ее морфологический субстрат (язва, постъязвенный рубец, деформация, гастрит, дуоденит, эзофагит с указанием локализации, распространения), осложнения — кровотечение, пенетрация, стеноз, перфорация и малигнизация.

Реактивные панкреатит и гепатит, так же как дискинезии желчных путей, толстой кишки, относятся не к осложнениям, а к вариантам клинического течения язвенной болезни, поскольку язвенная болезнь является общим заболеванием, одним из ведущих этиологических факторов которого является нарушение нервно-трофических процессов в слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Последнее возникает в результате повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что обычно обусловлено нарушением высшей (центральной) регуляции на уровне гипоталамических центров.

Несмотря на наибольшую уязвимость нейрогенными дистрофиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку имеют место агрессивные факторы — НСL и желудочные протеазы, сниженное их соотношение с факторами защиты, а также нарушение анаболических процессов на фоне явлений гиперкатаболизма, все же не последнее место при этом играют эвакуаторно-моторные нарушения, возникающие в результате гипертонуса блуждающего нерва. Повышенная парасимпатическая импульсация вызывает эвакуаторные нарушения: хаотическую перистальтику и антиперистальтику, стазы и спазмы не только в желудке, привратнике и двенадцатиперстной кишке, но и в билиарной и панкреатической системе, тонкой и толстой кишках. Последние и вызывают сопутствующую язвенной болезни дискинезию желчных путей, холециститы и ангиохолиты, обусловленные нарушением оттока желчи в результате застоя в желчевыводящих путях, желчном пузыре и спазма сфинктера Одди. Спазм сфинктера Одди, воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз и задержка опорожнения дуктулярной панкреатической системы вызывают функциональные и органические поражения поджелудочной железы в виде панкреатитов.

Так называемый реактивный гепатит при язвенной болезни, по-видимому, следует рассматривать как функциональную основу поражения гепатоцита, снижения его белкового состава, аминокислотообразующей функции, легкую ранимость мембраны клеток в результате поражения печени наряду с слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, нейрогенной дистрофией, поскольку известно, что все органы с высоким уровнем синтеза белка уязвимы при наличии нейрогенных дистрофий в организме. Часто постановка диагноза хронического неспецифического реактивного гепатита у больных пептической язвой не обоснована. У этих больных в основном имеет место жировая дистрофия печени.

Наличие при язвенной болезни синдрома раздраженной толстой кишки по гипомоторно-гиперкинетическому типу также является результатом повышенного тонуса блуждающего нерва. Пилорический и дуоденальный хеликобактериоз также может часто служить причиной нарушения моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны, в результате чего могут возникнуть сопутствующие пептической язве заболевания билиодуоденопанкреатической зоны. Таким образом, наблюдающиеся при язвенной болезни поражения близлежащих органов пищеварения, болезни сфинктеров следует рассматривать как варианты клинического течения заболевания, а не как осложнения. Осложнения язвенной болезни следует делить на осложнения в зоне язвы (пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация) и в зоне органа (стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, перипроцессы: перигастрит, пе-ридуоденит, перивисцерит). язвенный болезнь пептический.

Классификация пептической язвенной болезни (И.И. Дегтярева, 1999)

/. Стадии язвенной болезни

• · I стадия — предъязвенное состояние (антральный гастрит типа В seu хронический первичный гастродуоденит) и легкое течение язвенной болезни (со «светлыми» промежутками между рецидивами от 2 до 7 лет);
• · II стадия — язвенная болезнь средней тяжести и тяжелого течения;
• · III стадия — осложнения;
• · IV стадия — рецидив язвенной болезни после хирургического лечения (резекции желудка, различных видов ваготомий).

//. Выраженность процесса

• · A. Язвенноподобная (seu неязвенная) диспепсия.
• · Б. Предъязвенное состояние (хронический первичный гастродуоденит, антральный гастрит типа В).
• · B. ulcus pepticum — пептическая язвенная болезнь с наличием язвенного дефекта.

III. Формы язвенных поражений эзофагогастродуоденальной области:

• · пептическая язвенная болезнь;
• · симптоматические язвы (старческая язва желудка, аллергические язвы, ульцерогенная аденома; стрессовая язва — нервное потрясение, послеоперационная, ожог, черепно-мозговая или другая тяжелая травма, уремия, состояние после пересадки почки, гипоксия на фоне кровопотери, заболеваний крови, хронической легочной и сердечной недостаточности, пневмонии, атеросклероз аорты и мезентериальных сосудов, сужение ствола чревной артерии, инфаркт миокарда, цирроз печени, гиперпаратиреоз, гиперплазия гастринпродуцирующих клеток; после применения ульцерогенных препаратов — нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина, индометацина, ортофена, олфена, диклофенака натрия), антибиотиков, не покрытых оболочкой, синтетических глюкокортикоидных гормонов и др.). Часто на фоне ульцерогенных препаратов в случае генетической предрасположенности развивается истинная пептическая язвенная болезнь.

IV. По локализации язвы:

• · желудочные (кардиальная часть, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенки, антральная часть, привратник);
• · двенадцатиперстной кишки (луковичные, внелуковичные, как их разновидность — постбульбарные);
• · сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• · пептические язвы пищевода; пептические язвы тонкой кишки, гастро-энтероанастомоза (после резекции желудка). Большинство хирургов относят их к симптоматическим изъявлениям и объясняют попаданием НСI и пепсина в нетипичные для них местонахождение — тонкую кишку.

V. По тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

VI. В соответствии с жалобами: наличие болевого, диспепсического синдрома, скрытое течение.

VII. Варианты клинического течения:

• · без сопутствующей патологии;
• · с вовлечением близлежащих органов (реактивный панкреатит, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, хронический холецистит, синдром раздраженной толстой кишки с обстипацией, хронический неспецифический реактивный гепатит, жировая дистрофия печени).

VIII. Неосложненная и осложненная язвенная болезнь. Осложнения в области язвы и области органов:

• · в области язвы — перфорация, пенетрация, кровотечение и малигнизация;
• · в области органа (перипроцессы) — перигастрит, перидуоденит, перивисцерит, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки (компенсированный, суби декомпенсированный).

IX. Фазы болезни:

• · активная (период обострения, период неполной ремиссии после заживления язв — соответствует эндоскопической стадии «розового рубца»).
• · неактивная (стадия полной ремиссии после заживления эрозивно-язвенных поражений — соответствует эндоскопической стадии «белого рубца»).

X. Последствия перенесенных операций: резецированный желудок, состояние после ваготомии, ушивания перфоративной язвы, постваготомный синдром.

XI. Нарушения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (функции — секреторная, кислотообразующая, пепсинообразующая, моторно-эвакуаторная, кислотонейтрализующая).

XI. Варианты тяжести течения язвенной болезни характеризуются следующими признаками:

• · Легкое течение: периоды обострения не чаще одного раза в 1−2 года, клинические проявления выражены не резко, легко поддаются лечению, трудоспособность во время ремиссии сохранена полностью;
• · Течение средней тяжести: обострение 1- 2 раза в год, выраженные клинические проявления, требующие более длительного стационарного лечения, в патологический процесс вовлечены, кроме желудка и двенадцатиперстной кишки, другие органы пищеварения, ремиссия в течение долгого времени является неполной — остаются те или иные проявления заболевания, трудоспособность нередко ограничена;
• · Тяжелое течение: резко выражены функциональные расстройства и соответствующие клинические проявления, которые протекают тяжело, плохо поддаются длительному консервативному лечению, часто наблюдаются различные осложнения, сколько-нибудь стойкая ремиссия отсутствует, трудоспособность значительно снижена, нередко из-за неэффективности терапевтического лечения показано хирургическое вмешательство. Обострение случается несколько раз в год.
• · Если обострение язвенной болезни наступает 1 раз в год и реже, 1 раз в 2−3 года и при имеющейся в прошлом перфорации и/или кровотечении считается, что течение не легкое, а средней тяжести, а при наличии повторных кровотечений — тяжелое течение. Наличие таких осложнений как пенетрация, малигнизация, стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуют тяжелое течение заболевания.
• · Тяжесть течения язвенной болезни после операции зависит от степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, степени компенсации, а также от наличия или отсутствия рецидивов заболевания.
• · При установлении тяжести течения заболевания целесообразно уделить основное внимание состоянию больного за последние 6 мес; необходимо иметь в виду, что тяжесть течения во многом зависит от правильности проведения лечебных мероприятий.
• · При постановке диагноза диспепсии, хронического первичного гастродуоденита и язвенной болезни необходимо в диагнозе указывать ассоциировано или не ассоциировано заболевание с хеликобактериозом.
• · В I стадию язвенной болезни по представленной классификации, входит первичный хронический гастродуоденит (предъязвенное состояние), который в большом проценте случаев при правильном лечении не трансформируется в пептическую язву и относится к предболезни. Поэтому у таких больных в истории болезни или амбулаторной карте следует ставить диагноз «хронический первичный гастродуоденит» (эрозивный бульбит при наличии эрозий в луковице двенадцатиперстной кишки; эрозивный антральный гастрит) и только при трансформации гастрита типа В (хронического первичного гастродуоденита) в пептическую язвенную болезнь ретроспективно можно сделать заключение, что больной наблюдался во II стадии язвенной болезни. В данном случае хронический первичный гастродуоденит можно трактовать не как предболезнь, а как начальную стадию язвенной болезни. То же мнение можно высказать в отношении язвенноподобной (неязвенной) диспепсии и гастрита типа В (хронического первичного гастродуоденита), которые внесены в Рубрику классификации «выраженность процесса».
• · Язвенноподобная диспепсия является функциональным нарушением, а хронический первичный гастродуоденит — предболезнью. Поэтому только в случае трансформации неязвенной диспепсии или гастрита типа В в язвенную болезнь, можно говорить о том, что больной наблюдается с начальной стадии пептической язвенной болезни: неязвенной диспепсии или хронического первичного гастродуоденита.