Статистика заболеваемости. 
Оценка здоровья населения по показателям заболеваемости

Актуальность темы

Заболеваемость является одним из наиболее важных, информативных и часто используемых критериев, которые находят практическое применение при оценке тенденций в состоянии здоровья населения, эффективности медицинских и социальных мероприятий, планировании различных видов общепрофильной и специализированной помощи, рациональном использовании материальных и кадровых ресурсов здравоохранения на государственном и местном уровнях.

Изменения, происшедшие в характере патологии населения, повышение в ней доли хронических заболеваний и успехи медицины в предотвращении и отсрочке на сравнительно длительный период смерти от многих заболеваний подтверждают, что оценка здоровья населения невозможна только по показателям смертности, без учета заболеваемости.

Актуальность изучения темы студентами связано, во-первых, с тем, что каждый врач должен в процессе своей деятельности уметь правильно зарегистрировать заболевания (это одна из его функциональных обязанностей), т.к. на нем лежит большая ответственность за полноту, достоверность и качество сведений о заболеваемости. Одна из целей занятия предусматривает отработку умения правильного учета заболеваний.

Во-вторых, в статистике заболеваемости существует много терминов, понятий, показателей, с которыми будет встречаться и оперировать ими каждый врач. Знание этих вопросов является профессиональной обязанностью любого специалиста и неотъемлемой составной частью подготовки его на преддипломном этапе.

В-третьих, показатели заболеваемости являются наиболее распространенными показателями, которыми пользуются практические врачи любого ранга и уровня при оценке эффективности своей деятельности.

Поэтому каждый врач независимо от специальности, должен в достаточной степени знать требования, предъявляемые к современной информации о состоянии здоровья населения, владеть методикой изучения заболеваемости на всех ее этапах — от учета до анализа.

Перед студентами ставятся следующие цели:

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ Общая цель: уметь оценивать состояние здоровья населения по показателям заболеваемости.

Общая цель достигается через конкретные умения:

• 1. Определить необходимость и правила заполнения статистического талона при учете заболеваний среди обратившихся за медицинской помощью.
• 2. Определить профессиональный маршрут медицинских документов по учету заболеваний (по данным обращаемости) в ЛПУ.
• 3. Использовать данные шифровки, группировки, сводки материалов о заболеваниях, полученных на уровне статистического кабинета горбольницы, для расчета показателей заболеваемости.
• 4. Рассчитать показатели заболеваемости по данным обращаемости и медицинских осмотров.
• 5. Дать качественную оценку полученным показателям заболеваемости и сделать выводы.

Теоретические вопросы темы Источники получения информации о заболеваемости по данным обязательной (оперативной) отчетности и их значимость.

Схема движения медико-статистической документации учетного и оперативного характера, утвержденной МЗ, по заболеваемости населения.

Методика изучения заболеваемости на уровне ЛПУ (учетные документы, особенности заполнения, обработка данных, значение МКБ при этом, показатели и методика их расчета).

4. Характеристика здоровья населения Украины по показателям заболеваемости.

Источники учебной информации (рекомендуемая литература) Соціальна медицина та організація охорони здоров’я / Під ред. Вороненка Ю. В., Москаленка В. Ф. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — С. 133−155.

Социальная гигиена и организация здравоохранения / Под ред. Серенко, А. Ф. Ермакова В.В. — М.: Медицина, 1984. — С. 230−252.

Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Лисицына Ю. П., Копыта Н. Я. — М.: Медицина, 1984. — С. 153−157.

Майстрах К.В., Родов Я. И., Лаврова Н. Г. Пособие к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения.- М.: Медицина, 1967. — С.61−83.

Граф логической структуры темы (Приложение 1).

Схема изучения заболеваемости по обращаемости (Приложение 2).

Показатели (формулы расчета) заболеваемости населения (Приложение 3 и 4).

Основные вопросы и ключевые понятия, на которые следует обратить внимание при подготовке темы В Украине, как и в странах СНГ, заболеваемость населения изучается на государственном уровне с помощью статистического метода по обязательной, официальной программе. Эта программа разработана и внедрена в практику здравоохранения в 1953 году.

Как и в любом статистическом исследовании, программа наблюдения и программа разработки (сводки) данных по заболеваемости включает определенный набор документов учетно-отчетного характера, утвержденных Министерством здравоохранения.

Единицей наблюдения при этом является каждый случай заболевания (диагноз), который подлежит регистрации с помощью учетных документов. Более подробно на этих документах остановимся ниже.

Регистрацию проводят врачи ЛПУ общей сети и специализированных учреждений (специализированных больниц, диспансеров).

Разработку документов осуществляют врачи:

• — названых ЛПУ;
• — службы эпиднадзора;
• — учреждений профессиональной гигиены (профпатологии);
• — работники профсоюзных организаций совместно с цеховыми врачами.

Такая система учетно-отчетной информации позволяет унифицировать все обращения за медицинской помощью и иметь реальные статистические данные о заболеваемости:

• — по учреждениям здравоохранения;
• — по регионам (район, город, область);
• — по государству в целом.

Кроме официальной статистики, заболеваемость изучают с помощью периодических государственных исследований (например, перепись населения с выборочным изучением заболеваемости) или специальных глубоких исследований научно-исследовательских и учебных медицинских заведений, частными лицами.

Источниками информации о заболеваемости населения по обязательной программе являются данные:

• — обращаемости населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения;
• — медицинских осмотров;
• — о причинах смерти.

Значимость каждого из этих источников определяется достоверностью и качеством получаемой информации.

Наиболее полным источником данных о заболеваемости является обращаемость населения за медицинской помощью в ЛПУ. В случаях достаточности сети ЛПУ удается выявить заболеваемость с большей долей вероятности. Правда, всегда остается довольно большое число невыявленных заболеваний (прежде всего хронически протекающих) и заболеваний в начальных стадиях.

На уровень обращаемости населения в ЛПУ, а следовательно, и на полноту данных о заболеваемости влияет ряд факторов, к числу которых, прежде всего, относятся доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной ЛПП (обеспеченность врачами, койками, организация амбулаторно-поликлинического приема и др.), степень специализации медицинской помощи, квалификация специалистов, диагностические возможности ЛПУ, врача при постановке диагноза, субъективное отношение больного к своему здоровью (25−30% населения в течение года не обращаются за медицинской помощью), «мода» на диагноз и др.

Поэтому данные о заболеваемости, получаемые на основе материалов об обращаемости, характеризуют только зарегистрированную заболеваемость, а не истинную, в подлинном смысле этого слова.

Заболеваемость по обращаемости — это все случаи острых и хронических заболеваний, выявленных в поликлиниках и стационарах ЛПУ. Кроме того, сюда же относят все случаи заболеваний с временной утратой трудоспособности, острых инфекционных заболеваний, а также важнейших неэпидемических болезней (туберкулеза, венерических болезней, злокачественных новообразований, трахомы, грибковых заболеваний), учитываемые особо.

Данные медицинских осмотров позволяют внести поправки в материалы о заболеваемости населения по данным обращаемости. Во время осмотров выявляются, в основном, хронические заболевания, ранее не известные, или те, по поводу которых население не обращается активно в медицинские учреждения.

Достоинством этого метода можно назвать также выявление скрытых ранних форм и стадий заболеваний, уточнение диагноза некоторых хронических заболеваний и патологических состояний.

Недостаток этого метода заключается в невозможности выявления острых заболеваний, а также в дороговизне, большой затрате времени на осмотры, отрыве большого числа врачей — специалистов от текущей работы в медицинских учреждениях.

Сами по себе медицинские осмотры не могут служить единственным источником изучения заболеваемости, так как с их помощью можно учесть в основном случаи хронических заболеваний и, кроме того, в процессе массовых обследований трудно добиться унифицированного подхода к разграничению состояний здоровья и болезни, участия в медосмотрах высококвалифицированных специалистов, использования специальных методов исследования.

Заболеваемость по данным медицинских осмотров включает в себя анализ заболеваемости населения на основании проведения целевых, предварительных и периодических медицинских осмотров.

Целевые осмотры проводятся с целью выявления определенных заболеваний: туберкулеза, онкологических, сердечно-сосудистых, венерических и других заболеваний у отдельных групп населения. Результаты этих осмотров используются для планирования и проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Предварительные медицинские осмотры перед поступлением в учебные заведения (школы, средние специальные и высшие учебные учреждения) или на работу регламентируются соответствующими приказами Министерства здравоохранения.

Периодические медицинские осмотры осуществляются в рамках всеобщей ежегодной диспансеризации с целью своевременного выявления заболеваний и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий, что позволяет предотвратить развитие патологии.

Регулярное проведение медицинских осмотров позволяет собирать статистические материалы, характеризующие как состояние хронической заболеваемости на каждый данный момент времени (на момент осмотра), так и изменение ее за определенные календарные периоды (между смежными осмотрами). Сочетание данных статистической и динамической характеристик заболеваемости тех или иных групп населения позволяет значительно точнее оценить состояние их здоровья.

Основными учетными документами, на основании которых проводится изучение заболеваемости по данным медицинских осмотров, являются: «Карта учета диспансеризации» (ф. № 131/у) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у). Основные показатели заболеваемости, рассчитываемые по данным медосмотров, приведены в приложении 4.

При изучении заболеваемости по обращаемости и данным медицинских осмотров показатели рассчитывают обычно на 1000 человек, а иногда на 10 000 и 100 000. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности принято рассчитывать на 100 работающих человек в год. Как правило, при оценке заболеваемости населения используют показатели, характеризующие количественные (уровень), качественные (структуру) и индивидуальные (кратность перенесенных в течение года заболеваний и длительность их течения) характеристики.

Данные о причинах смерти существенно дополняют сведения об общей заболеваемости. Исследование этой части заболеваемости позволяет выяснить, какие формы заболеваний явились причиной летальных исходов. Следует иметь в виду, что часть заболеваний регистрируется только по данному источнику. Это относится к случаям, нигде не зафиксированным, кроме как при обращении за получением врачебного свидетельства о смерти (речь идет о больных, ранее не обращавшихся в медицинские учреждения и умерших дома).

Данный источник не потерял своего значения для ряда преимущественно хронически текущих заболеваний, составляющих важнейшие причины смерти населения — сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, травм, несчастных случаев и др. Учет смертных случаев от перечисленных причин дает возможность судить (во всяком случае, внести существенные коррективы) о динамике ряда патологических процессов.

Для изучения заболеваемости по данным о причинах смерти используются следующие учетные документы: «Врачебное свидетельство о смерти» (ф. № 106/у), «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106−2/у), «Фельдшерская справка о смерти» (ф. № 106−1/у). Правила заполнения этих документов были изложены в разделе, посвященном изучению естественного движения населения (в подразделе «Регистрация смерти»), а основные показатели, характеризующие смертность от различных причин, были приведены в приложении 2 к вышеуказанному разделу.

Таким образом, ни один из указанных источников в отдельности не может полностью охарактеризовать заболеваемость как в целом, так и по отдельным болезням. Так, например, распространение туберкулеза нельзя установить только на основе одного из указанных источников: обращаемости в учреждения или активного наблюдения, или только на основе данных регистрации причин смерти. То же можно сказать в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и т. д. Каждый из этих источников в пределах своих возможностей оценивает заболеваемость с той или иной принципиально важной стороны. При этом «исчерпанную» (то есть истинную) заболеваемость можно представить в виде айсберга, надводная часть которого — заболевания, зарегистрированные по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, а подводная — заболевания, дополнительно выявленные при медицинских осмотрах и анализе причин смерти.

Отсюда следует, что каждый врач в соответствии со своей специальностью должен уметь применять каждый из названных источников и пользоваться соответствующими данными.

Общая схема изучения заболеваемости населения представлена в приложении.

Изучение заболеваемости населения по данным обращаемости за медицинской помощью Методика изучения заболеваемости по данным обращаемости основана на сплошном учете всех случаев первичных обращений и госпитализации в ЛПУ по поводу острых и хронических заболеваний, т. е. общей заболеваемости населения и специальном учете cледующих видов заболеваемости: инфекционной, важнейшей неэпидемической, с временной утратой трудоспособности, госпитальной.

Выделение названных видов связано с определенной их значимостью в системе заболеваемости населения (табл. 13).

Таблица 13 Значимость отдельных видов заболеваемости, изучаемой по обращаемости населения за медицинской помощью.

Вид заболеваемости.	Значимость.
Инфекционная заболеваемость.	— всеобщая обязательная регистрация инфекционных заболеваний имеет не только статистическое, но и прежде всего оперативное значение для проведения противоэпидемических мероприятий.
Важнейшая неэпидемическая заболеваемость.	— к этому виду заболеваемости относятся: сердечно-сосудистые, психические, венерические, грибковые, кожные (трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома) заболевания, туберкулез различной формы и локализации, злокачественные новообразования. Подлежат особому учету, диспансерному наблюдению и важны как в эпидемиологическом, так и в социальном отношении (имеют большую распространенность среди населения, особенно среди лиц трудоспособного возраста, а следовательно, ведут к материальным затратам в связи с потерей трудоспособности, зачастую имеют неблагоприятные исходы).
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.	— выделяется вследствие важности учета экономических потерь в производстве, связанных с заболеваниями или травмами, которые приводят к временной нетрудоспособности. Служит для оперативных целей.
Госпитализированная (госпитальная, стационарная) заболеваемость.	— изучение этого вида заболеваемости дает возможность получить сведения о заболеваниях, с которыми население обращалось в ЛПУ для получения стационарной помощи. Служит целям планирования сети учреждений, оказывающих стационарную помощь. Это особенно важно, если учесть, что стационарная помощь наиболее дорогостоящая из всех видов лечебно-профилактической помощи.

Каждый вид заболеваемости изучается с помощью специальных учетных документов, утвержденных МЗ, имеет свою систему отчетности, рамки анализа и использования информации в системе здравоохранения.

Важным методическим моментом при этом является применение единой классификации группировки болезней — «Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения» (МКБ 10-го пересмотра), которая принята в большинстве стран — членов ВОЗ. Примерно раз в 10 лет она пересматривается и уточняется. Эта классификация представляет собой подробный, сложный документ, который адресован не только статистам, отвечающим за шифровку и обработку материала на уровне статистических кабинетов (отделений) ЛПУ или органов статистической службы, но в большой степени предназначен для врачей, ставящих диагноз.

Структура МКБ отражает наличие 19 классов заболеваний (табл. 10). Кроме этого, в нее входят 2 дополнительных раздела, отражающие перечень причин и факторов, влияющих на здоровье населения.

Таблица 14 Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).

Й класс.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
ЙЙ класс.	Новообразования.
ЙЙЙ класс.	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.
ЙV класс.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.
V класс.	Психические расстройства и расстройства поведения.
VЙ класс.	Болезни нервной системы.
VЙЙ класс.	Болезни глаза и его придаточного аппарата.
VЙЙЙ класс.	Болезни уха и сосцевидного отростка.
ЙX класс.	Болезни системы кровообращения.
X класс.	Болезни органов дыхания.
XЙ класс.	Болезни органов пищеварения.
XЙЙ класс.	Болезни кожи и подкожной клетчатки.
XЙЙЙ класс.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
XЙV класс.	Болезни мочеполовой системы.
XV класс.	Беременность, роды и послеродовой период.
XVЙ класс.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
XVЙЙ класс.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения.
XVЙЙЙ класс.	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.
XЙX класс.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.
XX класс.	Внешние причины заболеваемости и смертности.
XXЙ класс.	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.

Структура классов болезней сохранена с 3-х-значными рубриками с включением большого количества дополнительных группировок на 4-х-значном уровне. Все диагнозы пронумерованы от 001 до 999. Для облегчения шифровки первичных учетных документов пользуются «Алфавитным перечнем диагностических обозначений», который входит в структуру МКБ.

Международная классификация болезней построена по 4 принципам. Первый принцип — принцип этиологии. По нему построены Й класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и ХЙХ-й класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». Второй принцип — принцип патогенеза. По нему построены II класс «Новообразования» и ЙV класс «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ». Третий принцип — принцип локализации. По нему построено большинство классов: болезни органов дыхания, нервной системы, пищеварения, мочеполовой системы и др. Четвертый принцип — принцип общности особых состояний. Это ХV класс «Беременность, роды и послеродовый период», ХVI класс «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». Особое место занимает ХVIII класс, в который входят симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

Достичь унификации при изучении заболеваемости населения позволяет также и существующая единая терминология и единые подходы при расчете показателей заболеваемости.

Остановимся на методике изучения общей заболеваемости на уровне ЛПУ.

Методика состоит из таких этапов, как:

• · этап статистического наблюдения, т. е. учета, регистрации единиц наблюдения;
• · шифровка, группировка, сводка материала;
• · счетная обработка данных;
• · анализ заболеваемости.

Этап статистического наблюдения Единицей наблюдения или учета является случай заболевания (диагноз).

Врач поликлиники при установлении диагноза заболевания во время приема или при оказании помощи на дому обязан зарегистрировать это заболевание в специальных документах. Основным учетным документом при этом является «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025−2/у).

Он заполняется:

на каждый случай регистрируемого врачом острого заболевания (со знаком «+»);

на каждый случай хронического заболевания, установленного впервые в жизни у данного больного (со знаком «+»);

на каждый случай хронического заболевания при первом обращении в текущем году по поводу обострения (со знаком «-» или знак упускается).

Следует обратить внимание на то, что любое острое заболевание, даже если оно повторяется у больного в течение года несколько раз (например, грипп, ОРВИ), каждый раз фиксируется в названном документе со знаком «+».

Особенностью хронических заболеваний является то, что они могут протекать длительно (на протяжении нескольких лет или даже всей жизни). Если диагноз хронического заболевания ставится впервые в жизни в текущем году, то в «Статистическом талоне…» это фиксируется знаком «+». Каждый случай хронического заболевания подлежит ежегодной перерегистрации. Поэтому при обращении в ЛПУ по поводу обострения этого заболевания лечащий врач фиксирует его наличие в «Статистическом талоне…» знаком «-» или знак упускается. При повторных обращениях по поводу обострения заболевания диагноз не регистрируется и талон не заполняется.

Очень важно разграничить понятия «обращение» и «посещение». Обращение — это первое посещение врача пациентом, которое регистрируется с помощью статистического талона. Посещение — каждый визит пациента к врачу или врача к больному. При этом визит пациента к врачу регистрируется с помощью талона на прием к врачу, а визит врача к больному — в журнале вызовов врача на дом. Посещаемость (частота посещений) — это показатель объема медицинской помощи. Следует учитывать, что и обращения, и посещения могут быть как с лечебной целью, так и с профилактической.

В последнее время для регистрации диагнозов при обращении за медпомощью используется наряду со статталоном «Талон амбулаторного пациента» (ф. № 025−6/у, ф. № 025−7/у), который предназначен для учета заболеваемости по законченному случаю обслуживания. Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимают объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (диспансер). Случай смерти также относится к законченным случаям. Использование «Талона амбулаторного пациента» расширяет возможности анализа заболеваемости. С помощью этого документа можно определить показатели частоты обострений хронических заболеваний, отдельно уровни впервые зарегистрированных острых и хронических заболеваний и т. д. Особенности заполнения «Талона амбулаторного пациента» следующие:

• · при регистрации врачом случая острого заболевания — код 1;
• · при регистрации случая хронического заболевания, установленного впервые в жизни у данного больного — код 2;
• · при первом обращении в текущем году по поводу обострения хронического заболевания, установленного в прошлые годы — код 3.

Одновременно с заполнением статистического талона врач вносит диагноз в «Лист уточненных диагнозов», который имеется в «Медицинской карте амбулаторного больного» (форма № 025/у). Эту карту заводят на каждого жителя района деятельности поликлиники. Последовательная запись всех диагнозов в «Листе…» по мере их установления дает возможность лечащему врачу иметь информацию о перенесенных заболеваниях на протяжении всей жизни у конкретного пациента, устанавливать взаимосвязь между отдельными болезнями, определять нуждающихся в систематическом наблюдении.

Кроме этого, врач обязан провести специальный учет, как было сказано выше, некоторых видов заболеваний.

Так, при выявлении инфекционного заболевания или подозрения на него врач обязан дополнительно к «Статистическому талону…» заполнить еще один учетный документ — «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении» (форма № 058/у), который в течение 12 часов (24 часов в сельской местности) доставляется в районную СЭС по месту выявления заболевания (независимо от места проживания больного). В поликлинике делается запись в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у), который служит для оперативной работы поликлиники (связь с районной СЭС, уточнение диагноза, наблюдение за эпидемической обстановкой и т. д.).

При изменении диагноза инфекционного заболевания ЛПУ, изменившее его, обязано составить новое экстренное извещение на этого больного и направить его в СЭС повторно, указав в пункте № 1 измененный диагноз, дату его установления и первоначальный диагноз.

При выявлении заболеваний, которые отнесены к важнейшим неэпидемическим болезням, врач обязан заполнить другой учетный документ — «Извещение о впервые выявленном случае туберкулеза, венерического заболевания, кожного грибкового заболевания, чесотки» (форма № 089/у) или «Извещение о впервые выявленном случае рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у), «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом наркомании» (форма 091/у) — и отправить его в 3-х-дневный срок в диспансеры соответствующего профиля — противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический или отделение (кабинет) этого же профиля центральной районной больницы.

О некоторых из заболеваний, отнесенных к этому виду, требуется сообщение и в СЭС. Так, на больного с впервые выявленными случаями грибкового заболевания кожи, чесотки, сифилиса, гонореи и туберкулеза легких второй экземпляр формы № 089/у направляется в СЭС по месту жительства больного в течение 24 часов.

Если заболевание диагностируется у работающего лица, то помимо учетных документов, которые заполняются на общих основаниях, указанных выше, врач обязан в случае установления факта временной нетрудоспособности выдать больному «Листок нетрудоспособности» (больничный лист). Листок нетрудоспособности заполняется на каждый случай временной утраты трудоспособности по поводу болезни, карантина, ухода за больным, беременности, родов и др. Этот документ дает право на его оплату (получение пособия и возмещения заработка за время нетрудоспособности), обеспечивает законность отсутствия на работе и, естественно, выполняет учетную функцию.

Врач стационара на каждый случай госпитализации заполняет «Статистическую карту выбывшего из стационара» (форма № 066/у) при оформлении «Медицинской карты стационарного больного» или «Истории болезни» на выписку больного из стационара.

Следует отметить, что регистрировать случаи болезни довольно трудно, поскольку больные могут менять место жительства или лечиться по поводу одного и того же заболевания в разных медицинских учреждениях, между которыми отсутствует обмен информацией. При этом случай заболевания может быть зарегистрирован как в амбулаторно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре. Таким образом, на практике зачастую имеет место двойная регистрация одного и того же заболевания.

Каждый из названных выше учетных документов имеет свой профмаршрут. Так, все заполненные «Статистические талоны…» сдаются врачами поликлиник в кабинет учета и медицинской статистики ежедневно в конце врачебного приема. Врач стационара сдает в кабинет учета и медицинской статистики «Статистическую карту выбывшего из стационара» при оформлении больного на выписку, «Экстренное извещение…» поступает в эпидотдел СЭС, «Извещение о впервые выявленном случае…» на заболевания, отнесенные в группу важнейших неэпидемических болезней, — в кабинеты учета и медицинской статистики соответствующих диспансеров, «Листки нетрудоспособности" — в профсоюзные органы предприятия, где работает больной.

В дальнейшем каждый учетный медицинский документ подвергается статистической разработке, т. е., этапу шифровки, группировки, сводки материала Более подробно остановимся на разработке «Статистического талона…», которая осуществляется на уровне ЛПУ.

В кабинетах учета и медицинской статистики (статкабинетах), возглавленных врачами в крупных учреждениях, медицинские статистики со средним медицинским образованием проводят важную работу по:

организации статистического учета в учреждении;

контролю за правильным ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;

составлению сводных (ежедневных, месячных, квартальных и т. д.) отчетных документов и исчислению показателей, необходимых для оперативного использования руководством учреждения;

составлению периодических (месячных, квартальных, полугодовых) и годовых статистических отчетов и представлению их по формам в адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической отчетности;

анализу деятельности учреждений на основании разработки учетных и отчетных документов;

рациональной организации хранения учетных документов для работы с ними участковых врачей по своим участкам.

Все талоны, поступающие в названный кабинет, проходят шифровку (разметку) — условное обозначение зарегистрированных признаков цифрами или какими-либо другими условными знаками. Разметку диагнозов заболеваний статистики осуществляют на основании МКБ. Это облегчает технику последующей сортировки статталонов и обеспечивает сопоставимость данных о заболеваемости не только в пределах медучреждения за разные годы или по различным территориальным участкам, но и в пределах страны в международном масштабе.

Методика учета заболеваемости имеет особенности в случае наличия у больного нескольких диагнозов или заболеваний (состояний). При выборе для регистрации основного заболевания следует учитывать указания МКБ-Х: «Состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, — это основное состояние, по поводу которого проходило лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии не одного такого состояния выбирают то, на долю которого пришлась большая часть использованных ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать ведущий симптом, отклонение от нормы или проблему».

В то же время, следуя указаниям МКБ-Х, необходимо помнить, что регистрация по единичному заболеванию (состоянию) неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения. Поэтому рекомендуется в учетных документах записывать все диагнозы (основной, сопутствующие).

После шифровки талоны распределяются по необходимым признакам, т. е. группируются для заполнения таблиц по формам отчетов или сводок («Статистическая сводка данных об общей заболеваемости» — форма № 071/у, «Отчет о деятельности ЛПУ» — форма № 1; «Отчет о количестве заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ за год» — форма № 12 и др.).

Следует обратить внимание на то, что количество учетных признаков в статталоне ограничено, так как информация, которая заложена в нем, носит оперативный характер. Наличие в талоне паспортных данных и таких группировочных признаков как возраст, пол, территориальный (цеховый) участок, работа на прикрепленном предприятии позволяет характеризовать заболеваемость только по названным учетным признакам.

Для более углубленного изучения и полноты учета рекомендуется:

1) применять алфавитизацию статталонов и раскладку их по фамилиям и адресам места жительства заболевших. При этом исключаются дубликаты талонов, составленные на одни и те же случаи заболеваний, а также талоны с отклонениями (предположительными диагнозами заболеваний), хранившиеся вместе с талонами, на которые записан уже уточненный диагноз.

Это дает возможность дополнительно к основным показателям заболеваемости получать показатели болевших лиц, а также рассчитывать коэффициенты кратности заболеваний, зарегистрированных в течение года.

2) использовать учетные документы с более расширенной программой сбора информации, куда включают все интересующие исследователя признаки, а для большей достоверности сбор данных следует проводить в течение нескольких календарных лет (не менее 3).

Для этого помимо регистрации заболевания в статталоне, его записывают и в других документах, куда включают все, что интересует врача.

Каждая группа статталонов, разложенных по отдельным признакам, подсчитывается, и результаты подсчета заносятся в соответствующие табличные графы, т. е. осуществляется сводка данных. Из существующих 999 диагнозов в отчетные и сводные документы включены наиболее важные или часто встречаемые среди населения заболевания, имеющие особое значение для активного наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

После сводки статталонов в целом по учреждению, статистик раскладывает эти документы в соответствующие ячейки по участкам, а в пределах участка — по основным нозологическим формам или классам заболеваний. В дальнейшем они используются врачами, главным образом участковыми терапевтами, для анализа заболеваемости по своему участку.

Такая система хранения документов позволяет также по статталонам отбирать амбулаторные карты, истории болезни во всех случаях, когда в этом возникает необходимость для контроля за качеством лечебно-диагностической работы врачей, проверки полноты охвата диспансерным наблюдением, оценки его эффективности, проведения ряда научных исследований и др.

В то же время сводные или отчетные документы используются для получения ряда основных обобщающих статистических показателей заболеваемости, т. е. осуществляется этап счетной обработки данных.

Прежде всего, рассчитываются общие интенсивные показатели — распространенность заболеваний и первичная заболеваемость населения. Для более детального анализа следует использовать погрупповые интенсивные показатели — распространенность и собственно заболеваемость отдельными нозологическими формами болезней среди населения или лиц разного пола, возраста и т. п. Перечень показателей, которые применяются при анализе заболеваемости, приведен в приложении.

ВОЗ в одном из своих докладов указала, что любой показатель заболеваемости должен соответствовать следующим условиям: он должен быть надежным (измерять то, что должен измерять), объективным (показывать одни и те же величины при измерении разными людьми), чувствительным, (реагировать на изменения), точным (отражать изменения в ситуации, в конкретных условиях).

Инфекционная (эпидемическая) заболеваемость Важное место в деятельности системы здравоохранения занимают борьба с инфекционными заболеваниями и обеспечение эпидемиологического благополучия населения. Решение этих задач возложено на санитарно-эпидемиологическую службу, основной структурной единицей которой является санитарно-эпидемиологическая станция (СЭС), осуществляющая в пределах обслуживаемой территории (район, город, область) государственный санитарный надзор за выполнением государственными организациями, предприятиями, учреждениями, должностными лицами и гражданами законодательства по санитарно-эпидемиологическим вопросам, в том числе и по обеспечению эпидемиологического благополучия.

В осуществлении контроля за инфекционными болезнями важное значение имеет хорошо поставленная информация. Поэтому точный и быстрый учет этих заболеваний имеет большое практическое значение. Этот учет является сплошным, т. е. должен быть выявлен и учтен каждый случай заболевания. Кроме этого, учет должен быть экстренным: каждый вновь возникший случай следует регистрировать немедленно (на это отводится 12 часов в городских условиях и 24 часа — в сельской местности). Эпидемиолог СЭС должен иметь ежедневную сводку о распространении инфекционных заболеваний на территории обслуживания. Учет инфекционных заболеваний обязателен. Каждый врач или фельдшер, обнаруживший инфекционное заболевание, обязан послать об этом случае в СЭС (по месту регистрации заболевания независимо от места жительства больного) «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», а также в оперативном порядке продублировать информацию по телефону. Перечень таких болезней и состояний определяет Министерство здравоохранения. Их можно разделить на несколько групп:

• 1. Карантинные заболевания: чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф. О всех случаях этих заболеваний или подозрениях на них в вышестоящие органы здравоохранения направляется внеочередное донесение в установленном порядке (врач обязан безотлагательно информировать руководителей местного здравоохранения, а последние через вышестоящие органы должны обеспечить передачу сведений вплоть до МЗ.)
• 2. Инфекционные заболевания, больные которыми подлежат индивидуальному учету в СЭС: брюшной тиф, паратифы, дизентерия, энтериты, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, дифтерия, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, скарлатина, столбняк, полиомиелит, бешенство, риккетсиозы, включая сыпной тиф, малярия, лептоспироз, СПИД и внутрибольничные инфекции.

Централизованный сбор данных в местных городских или сельских СЭС преследует цель сконцентрировать все поступления сведений в одном месте и тем самым обеспечить условия для незамедлительной организации противоэпидемических мероприятий.

• 3. Заболевания, информация о которых собирается системой специализированных ЛПУ (диспансеров) с одновременной информацией СЭС: туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра. Врач, установивший окончательный диагноз кожно-венерических заболеваний, заполняет «Извещение о больном…» и посылает его в трехдневный срок в районный (городской) диспансер, отделение, кабинет соответствующего профиля. Копию извещения посылают в СЭС по месту жительства больного, а для неимеющих постоянного места жительства — по месту выявления заболевания. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза заполняют извещение (ф. № 281), которое посылают в противотуберкулезный диспансер (при отсутствии — в районную больницу). При выявлении больных бациллярной формой туберкулеза кроме извещения составляют экстренное извещение, которое в течение 24 часов посылают в районную (городскую) СЭС по месту жительства больного. Извещение заполняют не только на впервые диагностированные случаи бациллярного туберкулеза, но и при появлении бацилловыделения у больных закрытой формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза.
• 4. Заболевания, подлежащие индивидуальному учету в ЛПУ и суммарному учету в СЭС: грипп, острые инфекции верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации. В ЛПУ каждый случай заболевания вносится в основные медицинские документы (медицинскую карту амбулаторного больного, историю развития ребенка и др.) и в статталон. В СЭС передаются только суммарные сведения об общем количестве случаев заболеваний за определенный период (месяц, квартал и т. п.).
• 5. Другие состояния, по поводу которых осуществляется индивидуальный учет в ЛПУ и СЭС: бактерионосительство (брюшного тифа, паратифов, сальмонеллезов, дизентерии, токсигенных штаммов дифтерии), паразитоносительство, малярия, носительство вируса СПИДа, укусы, оцарапывания животными, необычные реакции на профилактические прививки.

Учет названных состояний в ЛПУ осуществляется путем записей в «Медицинской карте амбулаторного больного» и регистрации в «Журнале учета инфекционных заболеваний». В СЭС по поводу носителей направляются соответствующие карты: «Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов, сальмонеллезов» и др. По поводу необычных реакций на профилактические прививки, укусов и оцарапываний животными заполняются и отсылаются в СЭС «Экстренные извещения» в те же сроки, что и при инфекционных заболеваниях.

Поступление извещений в СЭС вызывает сложную цепную реакцию разных действий. Принимаются меры по уточнению диагноза, для чего осуществляется комплекс лабораторных исследований. В очаге заболевания эпидемиолог проводит специальное обследование, направленное на выяснение обстоятельств возникновения заболевания.

Помимо оперативных целей, извещения и журналы используются для подготовки отчета «О движении инфекционных заболеваний» (форма № 85 — инф.), составляемого ежемесячно СЭС и являющегося источником информации для вышестоящих органов здравоохранения об инфекционных заболеваниях. Кроме этого составляется «Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях» (форма № 1 — ежемесячно и форма № 2 — за год), в который включаются сведения только о подтвержденных заболеваниях.

Помимо анализа данных отчетов эпидемиологами СЭС осуществляется дополнительная, детальная разработка «Карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания». Такая разработка дает возможность получить сведения о распределении больных инфекционными заболеваниями по полу, возрасту, роду занятий, месту жительства и др. признакам, необходимым для анализа инфекционной заболеваемости.

При счетной обработке данных могут быть получены показатели частоты и структуры инфекционной заболеваемости (перечень наиболее часто используемых показателей приведен в приложении).

Таким образом, существующая статистика инфекционной заболеваемости обеспечивает:

• — оперативность сведений об инфекционной патологии населения;
• — полноту данных об инфекционных заболеваниях в общей системе сведений о здоровье населения;
• — информацию, необходимую для эпиданализа конкретного очага инфекции с выяснением причин его возникновения и возможного распространения;
• — информацию, необходимую для планирования производства вакцин, сывороток, лекарственных средств, производства специального оборудования;
• — получение данных для научной разработки и внедрения в практику более совершенных программ профилактики инфекционных заболеваний.

Важнейшая неэпидемическая заболеваемость Успехи борьбы с важнейшими неинфекционными заболеваниями в значительной мере зависят от того, насколько точны знания об уровнях и закономерностях их распространения.

В системе оперативной государственной статистики заболеваемости существует обязательная регистрация указанного вида патологии среди населения.

Основными соображениями для такого учета являются: частота их распространения, тяжесть исходов, эпидемиологическая значимость, социальный характер этих заболеваний. Как правило, необходимо раннее выявление и всестороннее обследование больных, взятие их на диспансерный учет, постоянное наблюдение за ними, специальное лечение и выявление контактов.

Все врачи, выявившие туберкулез, венерические заболевания, микозы, трахому, рак и др. злокачественные новообразования, психические заболевания и сердечно-сосудистые заболевания в любых видах ЛПУ, обязаны в установленном порядке (в течение 3-х дней) сигнализировать об этом в специализированные диспансеры, заполнять специальные учетные документы — извещения. В местных диспансерах уточняется диагноз; вновь выявленные больные, у которых подтверждено заболевание, берутся на учет и за ними ведется наблюдение. Извещения используют как в оперативных, так и в статистических целях.

Подтвержденное извещение о больном, содержащее необходимый минимум сведений для учета — паспортные данные, данные о заболевании (диагноз, стадия, способ выявления) — в оперативных целях пересылается в областной диспансер (противотуберкулезный, онкологический, кожновенерологический, кардиологический, психиатрический), где образуется алфавитная картотека, используемая для контроля полноты учета, своевременности охвата диспансеризацией, решения оперативных задач, а также для составления отчетов о вновь выявленных больных соответствующими заболеваниями (формы № 61 а, б, ж), представляемых по одним заболеваниям раз в полугодие, а по другим — раз в год.

Отчеты содержат сведения, достаточные для анализа заболеваемости по отдельным болезням, их стадиям и локализации, полу и возрасту, месту жительства больного. На основе этих данных получают показатели заболеваемости, исчисляемые на 100 тыс. населения.

Наряду с учетом впервые диагностированных заболеваний, носящих сигнально-оперативный характер и служащих целям организации наблюдения и оздоровления выявленных больных, а также получения статистических показателей заболеваемости, имеется взаимосвязанная с ним система учета контингентов больных, состоящих под наблюдением специализированных служб.

В системе информации о важнейших неэпидемических заболеваниях используется ряд специализированных мероприятий, направленных на повышение достоверности и полноты данных о регистрируемых заболеваниях. Так, например, областные диспансеры обязаны регулярно сверять данные областных картотек с поступившими в областные статистические управления свидетельствами о смерти, выявляя при этом случаи рака и туберкулеза, неизвестные диспансеру, которые затем включаются в статистику вновь выявленных случаев этих болезней.

Эти же материалы составляют основу для специальных углубленных статистических разработок. Головные профильные научно-исследовательские медицинские институты осуществляют на базе этих же материалов углубленный анализ состояния заболеваемости населения территории, используя полученные данные в интересах организации того или иного вида специализированной медицинской помощи определенным группам населения.

Такая отработанная система информации в пределах области, включающая областную и местную картотеки, каналы передачи и уточнения данных, систему обратной связи, позволили создать учреждения-регистры, действующие на областном уровне для онкологической и туберкулезной патологии.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности изучается среди работающих и учитывает случаи заболеваний, результатом которых является невыход на работу. Этот вид заболеваемости составляет от 25 до 75% первичных обращений за медицинской помощью.

Официальная статистика временной утраты трудоспособности в связи с заболеваниями была введена еще в 1925 году. Единицей учета является случай утраты трудоспособности (учитывается также его длительность).

Учетным документом для регистрации каждого случая временной нетрудоспособности работника на протяжении года является листок нетрудоспособности.

Выданный лечебным учреждением после выздоровления листок нетрудоспособности должен быть передан работником в администрацию предприятия или организации. Последующее его оформление (обратной стороны) предусматривает отметку табельщика, отдела кадров, бухгалтерии и профсоюзной организации, которая все листки регистрирует в специальном журнале с отметкой № листка нетрудоспособности, фамилии, имени и отчества больного, его адреса, места работы, диагноза, фамилии врача, длительности освобождения от работы.

На основании данных регистрации составляется «Отчет о причинах временной нетрудоспособности» (ф. № 23-ВН). Он содержит данные о числе случаев и календарных дней нетрудоспособности относительно наиболее распространенных заболеваний, в связи с уходом за больным, с отпуском при беременности и родах, санаторно-курортным лечением и т. д.

Лечебно-профилактические учреждения МЗ Украины составляют отчет о причинах временной нетрудоспособности работающих на предприятиях, в учреждениях, заведениях, организациях, которые находятся на обслуживаемой территории.

Отчеты по форме № 23-ВН о причинах временной нетрудоспособности работников здравоохранения составляют все, без исключения, медицинские учреждения.

Основой для составления отчета являются листки нетрудоспособности, сданные в отчетном периоде. В него включают все больничные листки, выданные лечебными учреждениями как по месту работы, так и по месту жительства рабочего и служащего, а также по месту их временного пребывания в период командировки, отпуска и т. д.

Первичные отчеты о временной нетрудоспособности составляются по каждой отрасли народного хозяйства отдельно (атомные электростанции, угольная, химическая, нефтехимическая и легкая промышленность, машиностроение и металлообработка, здравоохранение и т. д.) и высылаются районным (городским) центральным больницам.

Районные (городские) центральные больницы составляют сводные отчеты по основным отраслям данного района (города) и подают их органу управления здравоохранением территории (Республики Крым, области, городов Киева и Севастополя). Эти в свою очередь направляют территориальный сводный отчет Управлению статистики территории и информационно-аналитическому центру медицинской статистики МЗ Украины.

Основные показатели, по которым анализируется заболеваемость с временной утратой трудоспособности, приведены в приложении 4.

При сравнении показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности по отдельным отраслям, предприятиям или в динамике следует оценивать показатели, рассчитанные для качественно однородной совокупности работающих.

Для выяснения влияния условий труда на здоровье работающих, оценки эффективности оздоровительных мероприятий преимущественно на больших предприятиях проводится углубленный учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

В основу его положен полицевой учет заболеваний работающих, который предусматривает заведение на каждого рабочего карты, содержащей информацию обо всех случаях утраты трудоспособности на протяжении года с их основными характеристиками: диагноз, длительность, место выдачи листка.

Такой учет позволяет получить дополнительную информацию о:

• * тех, кто часто и длительно болел на протяжении года;
• * удельный вес лиц, которые болели на протяжении года;
• * удельный вес работающих, которые не болели на протяжении календарного года (индекс здоровья).

При отборе группы часто и длительно болеющих (ЧДБ) используют следующие критерии:

• * этиологический фактор;
• * число случаев утраты трудоспособности;
• * число дней утраты трудоспособности.

Группа часто болеющих лиц определяется при наличии:

• * 4-х и больше случаев этиологически связанных заболеваний за текущий год,
• * 6-ти и больше случаев этиологически не связанных заболеваний за текущий год.

К группе длительно болеющих лиц относят тех, кто на протяжении текущего года имел больничные листки длительностью:

• * более 40 дней в связи с этиологически связанными заболеваниями;
• * 60 дней и больше в связи с этиологически не связанными заболеваниями.

Госпитализированная заболеваемость (госпитальная, стационарная).

Контингенты госпитализированных больных только при достаточно высокой доступности стационарной помощи объективно характеризуют заболеваемость населения. Вместе с тем, даже при соблюдении этого условия, в ряде случаев данные заболеваемости госпитализированных больных весьма относительно отражают действительное распространение заболеваний. Это, в первую очередь, относится к таким заболеваниям, как грипп и другие острые респираторные заболевания, корь, ветряная оспа и т. п. С другой стороны, госпитализация таких важных в эпидемиологическом отношении заболеваний, какими являются дизентерия, брюшной тиф, прочие желудочно-кишечные заболевания, в силу особой настороженности медицинских работников бывает почти исчерпывающей, а соответствующие статистические материалы позволяют объективно оценивать распространенность этих заболеваний среди населения.

Естественно, что по частоте госпитализации и составу выбывших из стационара больных нельзя судить о распространенности тех или иных заболеваний. Но в стационар, как правило, госпитализируются больные с наиболее тяжелыми и серьезными заболеваниями, данные о которых необходимы для планирования и организации стационарной помощи. Изучение заболеваемости по данным госпитализации позволяет получить сведения об объеме стационарной помощи, ее качестве, охарактеризовать контингенты госпитализированных больных.

Госпитализированная заболеваемость изучается на основе сплошного учета случаев госпитализации. Единицей наблюдения при этом является выбывший из стационара больной или случай госпитализации по поводу заболевания, а первичным учетным документом служит «Карта выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

В годовые отчеты ЛПУ входит таблица «Состав больных в стационаре и исходы их лечения», которая заполняется всеми медицинскими учреждениями, имеющими стационары. Данные отчета суммируются на различных уровнях здравоохранения (город, сельский район, область и т. д.) и служит основой для анализа госпитализации по территориям, специализированным службам, типам учреждений.

Статистический анализ материалов о заболеваемости госпитализированных больных предусматривает углубленную характеристику уровня заболеваемости основных возрастных, половых и профессиональных групп населения, структуру заболеваемости в тех же группировках по основным классам, группам и формам болезней.

Важнейшими статистическими обобщающими показателями при этом являются:

• 1) показатели уровня госпитализации населения (на 1000 человек каждой возрастно-половой, профессиональной и др. группы);
• 2) показатели структуры госпитализации по классам, группам и формам болезней (в пределах качественно однородных групп населения);
• 3) показатели средней длительности пребывания на койке по поводу конкретного заболевания (группы болезней, класса болезней);
• 4) показатели кратности госпитализации (по отдельным нозологическим формам, группам и классам болезней в пределах качественно однородных групп населения);
• 5) показатели исходов лечения.

Основные показатели госпитализированной заболеваемости, которые можно использовать для оценки здоровья населения, приведены в приложении.

Характеристика здоровья населения украины по показателям заболеваемости В настоящее время в Украине отмечаются в среднем следующие уровни заболеваемости населения:

Ё распространенность заболеваний — 1100−1300 случаев на 1000 населения;

Ё первичная заболеваемость — 600−800 случаев на 1000 населения.

Структура общей заболеваемости в Украине выглядит следующим образом:

Й место — болезни органов дыхания (24,4%);

ЙЙ место — болезни системы кровообращения (22,4%);

ЙЙЙ место — болезни органов пищеварения (9,0%).

Структура первичной заболеваемости населения Украины такова:

Й место — болезни органов дыхания (43,9%);

ЙЙ место — травмы и отравления (7,3%);

ЙЙЙ место — болезни кожи и подкожной клетчатки (6,2%).

Существуют достаточно существенные отличия показателей как распространенности, так и первичной заболеваемости по возрасту и полу.

В возрастном аспекте наиболее высокие уровни как распространенности, так и первичной заболеваемости регистрируются среди детского населения — около 1000 случаев на 1000 населения, особенно у детей до 1 года — около 2000 случаев на 1000 население. С увеличением возраста первичная заболеваемость уменьшается. Среди лиц работоспособного возраста (у женщин — до 55 лет, у мужчин — до 60 лет) она составляет 573 случая на 1000. У населения неработоспособного возраста (женщин старше 55 лет, мужчин старше 60 лет) показатели значительно ниже, чем работоспособного — 394 случая на 1000 населения. Указанная тенденция связана с уменьшением обращений за медицинской помощью, на что существенно влияет отсутствие потребности в получении больничного листа у большей части лиц пенсионного возраста. Показатели заболеваемости, включающие также и данные медицинских осмотров, у лиц неработоспособного возраста значительно выше, чем в работоспособном. Эта закономерность подтверждает, что в старших возрастных группах уменьшается не сама заболеваемость, а лишь число обращений за медицинской помощью.

Разница между показателями распространенности и первичной заболеваемости в разных возрастных группах не одинакова. Это зависит от того, какой удельный вес в них составляют хронические заболевания. Если в детском возрасте доля первичной заболеваемости в общей распространенности составляет около 80%, у населения работоспособного возраста — 51%, то у лиц неработоспособного возраста — лишь 24%.

Общие тенденции уровней первичной заболеваемости среди мужчин и женщин почти одинаковы, а распространенность болезней у женщин выше, чем у мужчин. По отдельным классам, группам и нозологическим формам имеют место существенные отличия по полу показателей как распространенности, так и первичной заболеваемости. Наиболее распространенными заболеваниями среди мужчин являются: хронический бронхит, травмы и отравления, язвенная болезнь желудка, психические расстройства, болезни периферической нервной системы; среди женщин: тиреотоксикоз, диабет, гипертоническая болезнь, холецистит, болезни мочеполовой системы, болезни сосудов мозга.

Уровни заболеваемости городских и сельских жителей также существенно отличаются.

По данным обращений за медицинской помощью показатели распространенности и первичной заболеваемости городского населения выше, чем сельского. Это обусловлено недостаточным уровнем, доступностью, объемом и качеством помощи последним. Результаты углубленного медицинского осмотра населения свидетельствуют о противоположном: показатель у сельского населения выше, чем у городского.

Анализ региональных особенностей заболеваемости в Украине показывает, что имеются существенные различия в показателях: распространенность болезней составляет от 1728,6 на 1000 населения в Волынской до 1136,8 сл. на 1000 в Николаевской областях, первичная заболеваемость — от 816 сл. на 1000 во Львовской до 523 сл. на 1000 — в Николаевской областях.

На различия в уровнях заболеваемости населения в отдельных регионах Украины существенно влияют:

• * возрастно-половой состав населения;
• * полнота регистрации заболеваемости;
• * сочетанное влияние разных факторов окружающей среды.

Хронодинамика заболеваемости населения Украины в настоящее время характеризуется на фоне относительно стабильной общей частоты возникновения заболеваний ростом показателей первичной заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов, мочеполовой и эндокринной систем, системы кровообращения, инфекционных болезней (таких как туберкулез, СПИД, которые приобретают характер эпидемии).

Уровень общей заболеваемости имеет тенденцию к росту, в основном за счет болезней крови и кроветворных органов, врожденных аномалий развития, болезней системы кровообращения, а также мочеполовой и эндокринной систем, в частности диабета.

Заболеваемость с ВУТ в Украине находится ориентировочно на уровне 50 случаев и 700 дней на 100 работающих. В большинстве случаев причиной временной нетрудоспособности являются заболевания, прежде всего органов дыхания (ОРВИ, грипп) — около 18 случаев и 150 дней на 100 работающих. На втором месте по случаям — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, по дням — травмы и отравления.

Естественно, что в промышленных регионах Украины показатели заболеваемости с ВУТ значительно выше, чем в сельскохозяйственных. Так, в Донецкой области они составляют около 100 случаев и 1250 дней на 100 работающих, а в Закарпатской области — 23 случая и 340 дней на 100 работающих.

Таким образом, заболеваемость населения Украины на современном этапе характеризуется следующими закономерностями:

Ё растет распространенность и первичная заболеваемость по основным классам болезней;

Ё растет частота хронизации заболеваний;

Ё доминирующее место в структуре заболеваемости занимают хронические неэпидемические болезни;

Ё отмечается тенденция к росту инфекционных заболеваний;

Ё увеличивается распространенность социально обусловленных заболеваний (СПИДа, туберкулеза, венерических болезней и т. д.);

Ё идет дифференциация уровней заболеваемости в основных социальных группах, в частности отмечается рост заболеваемости среди малообеспеченных слоев населения.

Практическая часть темы Задача — эталон № 1.

Ниже приведены диагнозы, которые выписаны из амбулаторной карты больного С.

Таблица 15.

№ п/п.	Дата обращения.	Установленный диагноз.	Выписки из листа уточненных диагнозов.
			Дата.	Диагноз.
1.	14.01.07.	Грипп.	14.11.85.	Грипп.
2.	24.02.07.	Ангина (у терапевтов).	26.12.86.	ИБС.
3.	27.02.07.	Ангина (у ЛОР-врача).	06.04.87.	Троф. язва голени.
4.	16.03.07.	Хр. радикулит в ст. обострения.	19.06.90.	ОРВИ.
5.	22.04.07.	Эрозия слизист. нижней губы.	24.05.91.	Фурункул шеи.
6.	05.06.07.	Дизентерия.	15.11.95.	Перелом пр. бедра.
7.	16.07.07.	Обостр. хрон. радикулита.	19.03.96.	ИБС.
8.	15.09.07.	ИБС.	27.11.96.	Грипп.
9.	11.10.07.	Рак нижней губы.
10.	24.11.07.	ОРВИ.
11.	14.12.07.	Грипп.
12.	16.12.07.	Летальный исход.

Задания Укажите соответствующий учетный (ые) документ (ы) который (е) следует заполнить в каждом случае выставления диагноза.

При необходимости заполнения ф.025−2/у укажите знак «+» или «-», который необходимо отметить в учетном документе и объясните, почему.

Задание выполните по схеме:

Таблица 16.

№ п/п.	1-е задание.	2-е задание.
	Учетный документ.	Знак (+ или -).	Объяснение.

Примечание: если диагноз не подлежит регистрации, т. е. никакие учетные документы не заполняются, в соответствующей строке сделайте пометку «Н/З" — не заполняется.

Таблица 17 Эталон ответа к задаче № 1.

№ п/п.	1-е задание.	2-е задание.
	Учетный документ.	Знак (+ или -).	Объяснение.
1.	Стат. талон.		т.к. острое заболевание всегда регистрируется со знаком «+».
2.	Стат. талон.		т.к. острое заболевание всегда регистрируется со знаком «+».
3.	Н / З.		т.к. этот случай заболевания ангиной уже зарегистрирован терапевтом 3 дня назад.
4.	Стат. талон.		т.к. этот диагноз ставится впервые в жизни у данного больного в данном году.
5.	Стат. талон.		т.к. этот диагноз ставится впервые в жизни у данного больного в данном году.
6.	Стат. талон и экстренное извещение.		т.к. поставлен диагноз острого инфекционного заболевания, этот документ направляется в СЭС.
7.	Н / З.		т.к. это хрон. заболевание уже регистрировалось в текущем году.
8.	Стат. талон.	-;	т.к. это хрон. заболевание регистрировалось в прошлые годы.
9.	Стат. талон и извещение о впервые зарегистрированном заболевании рака.		т.к. этот диагноз ставится впервые в жизни, этот документ направляется в онкодиспансер
10.	Стат. талон.		т.к. острое заболевание всегда регистрируется со знаком «+».
11.	Стат. талон.		т.к. острое заболевание всегда регистрируется со знаком «+».
12.	Врачебное свидетельство о смерти.

Задача — эталон № 2.

В Н-ском районе города М. в отчетном году проживало 72 565 чел. взрослого населения, среди которых по данным статкабинетов ЛПУ зарегистрировано 102 390 заболеваний, в т. ч. 38 616 — с первые в жизни установленным диагнозом. Углубленный медосмотр прошли 85% населения или 61 680 чел. При этом выявлено 126 815 заболеваний и патологических состояний, в т. ч. 66 073 — впервые на данном осмотре. Обращает на себя внимание рост онкозаболеваемости. Если на 1000 осмотренных в 1990 г. выявлялось 18,4 сл. этой патологии, то в отчетном году — 31,4сл. (Стандартизованные по возрасту показатели за эти годы составили 24,6 и 29,6 соответственно).

По сравнению с показателями 1990 г. уровни общей заболеваемости выросли на 12%, уровни первичной заболеваемости снизились на 17%.

Примечание: Среднеобластные показатели заболеваемости населения:

распространенность заболеваний — 1195,6 сл. на 1000 населения.

патологическая пораженность — 1634,9сл. на 1000осмотренных.

удельный вес впервые зарегистрированных заболеваний по данным обращаемости — 79,6%.

Задания Рассчитайте показатели заболеваемости населения района по данным обращаемости и медицинских осмотров.

Представьте данные ситуации в виде графических изображений.

Стандартизованные показатели представьте в виде сравнительной таблицы.

Оцените здоровье населения по показателям заболеваемости и сделайте выводы.

Эталон ответа к задаче № 2.

На основании данных ситуационной задачи можно рассчитать следующие показатели:

Таблица 18 По данным обращаемости (на 1000 населения).

1.1. Распространенность заболеваний.
1.2. Первичная заболеваемость.
1.3. Удельный вес впервые зарегистрированных заболеваний.

Таблица 19 По данным медицинских осмотров (на 1000 осмотренных).

1.4. Патологическая пораженность.
1.5. Собственно патологическая пораженность.
1.6. Удельный вес впервые выявленных на медосмотре заболеваний и патологических состояний.
1.7. Частота распространенности заболеваний в районе по сравнению со среднеобластными данными (в %).
1.8. Частота патологической пораженности населения района по сравнению со среднеобластными данными (в %).

2. Данные ситуации представим графически.

3. Стандартизованные по возрасту показатели онкозаболеваемости за 1990 и отчетный годы (на 1000 осмотренных).

Таблица 20.

Показатели.	1990 г.	отчетный год.
Интенсивные.	18,4.	31,4.
Стандартизованные.	24,6.	29,6.

Оценка здоровья населения по показателям заболеваемости:

Здоровье населения Н-ского района изучено по данным обращаемости и медицинских осмотров.

В отчетном году в районе регистрировались заболевания с большей частотой, чем в целом по области (рис. 15 и 16), в то же время зарегистрированных впервые — было примерно 40%. Все остальные, т. е. более 60%, носили истинно хронический характер (см. рис. 18). Согласно среднеобластным данным зарегистрированных заболеваний со знаком «минус» насчитывалось чуть более 20% (согласно условию ситуации). Следовательно, можно говорить о неудовлетворенном состоянии здоровья населения района.

Данные медосмотров подтверждают это заключение, ибо выявляют в основном хроническую патологию. Так, в районе на каждую 1000 осмотренных было выявлено более 2000 случаев заболеваний и патологических состояний (рис. 15), что выше среднеобластных данных на 26% (рис. 16). Половина выявленных заболеваний была ранее не известна (рис. 18).

Оценим динамику изменений заболеваемости, зарегистрированной по данным обращаемости. Согласно данным, приведенным на рис. 17, общая заболеваемость в отчетном году выросла на 12%, а первичная заболеваемость снизилась на 17% по сравнению с 1990 г. Т. е. произошел значительный рост хронической патологии среди населения. Это подтверждает и положительная динамика онкозаболеваемости. Она выросла с 1990 г. в 1,7раза (рис. 19). Объяснить такое явление постарением населения нельзя (см. таблицу сравнения интенсивных и стандартизованных показателей).

Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

• 1. Распространенность заболеваний и патологических состояний среди жителей района намного выше среднеобластных показателей.
• 2. Удельный вес хронических заболеваний, зарегистрированных среди населения района в отчетном году, составляет более 60%.
• 3. Наблюдается положительная динамика общей заболеваемости.
• 4. Отмечен рост хронических заболеваний.
• 5. Онкозаболеваемость по сравнению с 1990 г. выросла в 1,7 раза.

Задача — эталон № 3.

Самое крупное предприятие города К. — металлургический завод с численностью работающих — 9750 человек. Завод нуждается в реконструкции. По данным СЭС содержание газов и пыли в воздухе основных цехов в 3 раза превышает ПДК. Средняя температура воздуха в «горячих» цехах составляет 38,02,6С, что по сравнению с нормативами достоверно выше допустимой.

В таблице представлены данные о заболеваемости с ВУТ среди рабочих завода за 1990 и отчетный год, а также отраслевые показатели за отчетный год.

Таблица 21.

Н-ский район.	Отрасль.
1990 г. (на 100 раб.).	Отчетн. год (абс. циф.).	Отчет. год (на 100 раб.).
Число случаев.	Число дней.	Число случаев.	Число дней.	Число случаев.	Число дней.
106,8.	1174,6.			90,3.	1105,7.

Основными причинами нетрудоспособности в отчетном году были болезни органов дыхания (до 60% от всех случаев) и нервной системы (до 20%), что составило 34% и 25% соответственно от числа дней нетрудоспособности. Особенно часто встречались острые фарингиты, тонзиллиты, хронические бронхиты и радикулиты среди работающих в «горячих» цехах.

Задания Рассчитать показатели заболеваемости с ВУТ за отчетный год и показатели динамики.

Данные ситуации представить графически.

Оценить показатели частоты случаев и частоты дней с ВУТ в Н-ском районе в статике и динамике.

Сделать выводы.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Рассчитаем необходимые показатели:

Таблица 22.

Частота случаев временной нетрудоспособности в Н-ском районе в отчетном году.	Число случаев нетрудоспособности / Среднегодовая числ-ть работающих х 100 = 11 095*100/9750=113,8 сл. на 100 раб.
Частота дней временной нетрудоспособности в Н-ском районе в отчетном году.	Число дней нетрудоспособности / Среднегодовая числ-ть работающих х 100 = 137 160*100/9750=1406,8 сл на 100 раб.
Частота случаев временной нетрудоспособности в Н-ском районе в отчетном году по сравнению с 1990 г. (показатель наглядности).	106,8 — 100% 113,8 — Х Х=113,8*100/106,8=106,6%.
Частота дней временной нетрудоспособности в Н-ском районе в отчетном году по сравнению с 1990 г. (в %).	1174,6 — 100% 1406,8 — Х Х=1406,8*100/1174,6=119,8%.
Частота случаев временной нетрудоспособности в Н-ском районе по сравнению со среднеотраслевыми данными (в %).	90,3 — 100% 113,8 — Х Х=113,8*100/90,3=126,0%.
Частота дней временной нетрудоспособности в Н-ском районе по сравнению со среднеотраслевыми данными (в %).	1105,7 — 100% 1406,8 — Х Х=1406,8*100/1105,7=127,2%.

2. Данные ситуации представим графически.

3. Оценим показатели заболеваемости с ВУТ среди металлургов города К.

Так, по ориентировочной шкале оценки частота случаев среди металлургов города находится на уровне средних значений, а частота дней — в градации высоких. Определены отличия этих показателей в сторону увеличения при сравнении с отраслевыми показателями примерно на 25% (см. рис.1). Также заметна положительная динамика изменений этих показателей по сравнению с уровнями 1990 г. (см. там же). Особенно ощутим прирост заболеваний по частоте дней, что свидетельствует о преобладании среди металлургов более длительно текущих заболеваний.

Это подтверждает и удельный вес болезней органов дыхания и нервной системы среди всех причин нетрудоспособности (см. рис. 2). Более 80% эти группы болезней заняли в числе случаев и около 60% - в числе дней нетрудоспособности. Особенно часто встречались острые фарингиты и тонзиллиты, хронические бронхиты и радикулиты. Проявление этих патологий особенно характерно у рабочих «горячих» цехов, где отмечаются высокие уровни температуры воздуха и содержание газов и пыли.

4. Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

В отчетном году уровни заболеваемости с ВУТ металлургов города К. высокие.

Заболеваемость с ВУТ выросла и по частоте случаев, и по частоте дней.

В структуре заболеваний основной удельный вес занимают болезни органов дыхания и нервной системы Задача для проверки усвоения материала по теме В районе обслуживания городской больницы проживает 50 тыс. взрослого населения. Всего за отчетный год зарегистрировано 67 990 случаев заболеваний, из них с впервые в жизни установленным диагнозом — 38 550.

Болезней органов дыхания — 24 700, болезней органов пищеварения — 1020. Динамика распространенности заболеваний среди населения приведена в таблице (на 1000 населения):

Таблица 23.

Болезни.	Годы.
				отчетный.
Всего.	1004,8.	1186,3.	1265,9.
в том числе: органов дыхания.	422,3.	440,3.	473,5.
органов пищеварения.	80,0.	87,8.	97,4.

Примечание: среднеобластной показатель общей заболеваемости в отчетном году составил 1295,5 сл. на 1000 населения.

Задания Рассчитайте все возможные показатели, характеризующие заболеваемость населения.

Оцените динамику заболеваемости.

Представьте данные ситуации в виде графических изображений.

Оцените здоровье населения по показателям заболеваемости и сделайте выводы.

Таблица 24 Схема изучения заболеваемости по данным обращаемости.

Виды заболеваемости, подлежащие изучению.	Учетные документы.	Место разработки уч. документов.
Общая заболеваемость.	Статистический талон заключительных (уточненных) диагнозов (уч. ф. № 025−2/у) Талон амбулаторного пациента" (уч. ф. № 025−6/у, ф. № 025−7/у).	Статкабинет ЛПУ.
Инфекционная заболеваемость.	Статистический талон Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (уч. ф. № 058/у).	Статкабинет ЛПУ Террито-риальная СЭС.
Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями.	Статистический талон Извещение о важнейшем неэпидемическом заболевании (уч. ф. № 089/у; 090/у).	Статкабинет ЛПУ Диспансер соответствующего профиля.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.	Статистический талон Листок нетрудоспособности.	Статкабинет ЛПУ Профком предприятия (учреждения).
Госпитализированная заболеваемость.	Карта выбывшего из стационара (уч. ф. № 066/у).	Статкабинет ЛПУ.

Таблица 25 Основные показатели заболеваемости, рассчитываемые по данным обращаемости.

Виды заболеваемости.	Ед. учета.	Название показателя.	Формула расчета.
Общая заболеваемость.	Случай заболевания (диагноз).	Распространенность (болезненность, общая заболеваемость, частота всех болезней).	Совокупность всех острых заболеваний, впервые в жизни в данном году выявленных хронических заболеваний (в статталоне отмечены знаком «+») и хронических заболеваний, перешедших с прошлого периода в данный год (в статталоне отмечены знаком «-») / Численность населения х 1000.
		Первичная заболеваемость (собственно заболеваемость, частота вновь выявленных болезней).	Число всех острых заболеваний, впервые в жизни зарегистрированных в данном году хронических заболеваний (в статталоне отмечены знаком «+») / Численность населения х 1000.
		Те же показатели дифференцированно по: нозологическим формам; полу; возрасту; профессии; др. признаку.	Формулы расчета аналогичны приведенным выше.
		Удельный вес отдельных нозологических форм (видов, групп, классов болезней) среди всех зарегистрированных заболеваний.	Число заболеваний отдельной нозологической формы (вида, группы, класса болезней) / Число всех зарегистрированных в данном году заболеваний, независимо от времени их возникновения х 100%.
		Удельный вес впервые зарегистрированных заболеваний.	Число зарегистрированных заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом / Число всех зарегистрированных заболеваний х 100%.
		Другие.
Инфекционная заболеваемость.	Случай заболевания или подозрения на заболевание.	Частота инфекционных заболеваний (инфекционная заболеваемость).	Число инфекционных заболеваний / Численность населения х 100 000.
		Те же показатели дифференцированно по: нозологич. формам; полу; возрасту; профессии; сезону года (месяцам года); другому признаку.	Формула расчета аналогична формуле, приведенной выше.
		Удельный вес отдельных инфекционных заболеваний (групп, видов) среди всех инфекционных заболеваний.	Число инфекционных заболеваний отдельной нозологической формы (группы, вида) / Число инфекционных заболеваний х 100%.
		Удельный вес инфекционных заболеваний в общей численности заболеваний.	Число инфекционных заболеваний / Число всех зарегистрированных заболеваний х 100%.
		Частота бактерионосительства.	Число выявленных бактерионосителей / Число обследованных на бактерионосительство х 1000.
		Другие.
Заболеваемость важн. неэпид. заболеваниями.	Случай заболевания данного вида.	Те же показатели, что и в общей заболеваемости.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ).	Случай заболеваний с ВУТ День утраты трудоспособности.	Частота случаев временной нетрудоспособности.	Число случаев нетрудоспособности / Среднегодовая численность работающих х 100.
		Частота дней временной нетрудоспособности.	Число дней нетрудоспособности / Среднегодовая численность работающих х 100.
		Средняя длительность одного случая нетрудоспособности.	Число дней нетрудоспособности / Число случаев нетрудоспособности.
		Те же показатели дифференцированно по: — нозологич. формам; — полу; — возрасту; — другим признакам.	Способ вычисления тот же.
		Структура случаев или дней нетрудоспособности.	Число случаев (дней) нетрудо-способности по определенным нозологическим формам / Общее число случаев (дней) нетрудоспособности х 100%.
		Другие.
Госпитализированная заболеваемость.	Случай госпитализации по поводу заболевания.	Частота госпитализации.	Число случаев госпитализации в течение года / Численность населения х 1000.
		Те же показатели дифференцированно по: нозологич. формам; полу; возрасту; профессии; другому признаку.	Формула расчета аналогична формуле, приведенной выше.
		Удельный вес госпитализированных больных по поводу отдельной нозологической формы (виду, группе, классу болезней) в общем числе госпитализированных.	Число случаев госпитализации по поводу отдельной нозологической формы (виду, группе, классу болезней) / Число всех случаев госпитализации х 100%.
		Удельный вес госпитализированных от общего числа обратившихся.	Число госпитализированных / Число обратившихся в ЛПУ по поводу заболевания х 100%.
		Полнота госпитализации.	Число госпитализированных / Число нуждавшихся в госпитализации х 100%.
		Другие.

Таблица 26 Основные показатели заболеваемости, рассчитываемые по данным медосмотров.

Название показателя.	Ед. учета.	Формула расчета.
Патологическая пораженность.	Случай заболевания или патологического состояния, установленного на медосмотре.	Совокупность всех заболеваний и патологических состояний, выявленных на медицинском осмотре населения / Число осмотренных х 1000.
Собственно патологическая пораженность.	Случай заболевания или патологического состояния, выявленного на медосмотре впервые в жизни в данном году.	Число всех заболеваний и патологических состояний, выявленных на медосмотре впервые в жизни в данном году / Число осмотренных х 1000.
Те же показатели дифференцированно по: нозологическим формам; полу; возрасту; профессии; другому признаку.		Формулы расчета аналогичны приведенным выше.
Удельный вес впервые выявленных на медосмотре заболеваний или патологических состояний.		Число всех заболеваний и патологических состояний, выявленных на медосмотре впервые в жизни в данном году / Число всех заболеваний и патологических состояний, выявленных на медосмотре х 100%.