Хроническая почечная недостаточность

Определение

Хроническая почечная недостаточность — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов, сопровождающийся неуклонных ухудшением почечных функций, являющийся исходом различных прогрессирующих заболеваний почек.

Классификация по стадиям

• · Латентная (начальная): КФ 60−40 мл/мин, креатинин до 180 мкмоль/л
• · Консервативная: КФ 40−20 мл/мин, креатинин до 280 мкмоль/л
• · Терминальная: КФ меньше 20 мл/мин, креатинин выше 280 мкмоль/л

Клиническая картина

• 1. Консервативная стадия:
  • · Слабость, сонливость, апатия
  • · Диспептический синдром (снижение аппетита, тошнота, рвота)
  • · Полиурия и никтурия, гипо-, изостенурия
  • · Анемический синдром (гипопластическая, нормохромная анемия)
  • · Артериальная гипертензия (при ее наличии на фоне исходной патологии)
• 1. Терминальная стадия:
  • · Синдром неврологических нарушений (нарушения сна, сознания, депрессия, тремор, судороги, дистальная периферическая невропатия, миопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, отек головного мозга)
  • · Сердечно-сосудистые нарушения (перикардит [чаще сухой], злокачественная артериальная гипертензия, миокардиодистрофия [ритм галопа], аритмии, инфаркт миокарда, отек легких)
  • · Желудочно-кишечные расстройства (глоссит, хейлит, диарея, язвенная болезнь желудка, вирусные гепатиты В и С)
  • · Кожный синдром (пастозность, геморрагии, зуд, следы расчесов)
  • · Олигурия, анурия
  • · Анемический синдром (тромбоцитопения, кровоточивость)
  • · Инфекционные осложнения (стоматиты, пневмонии)
  • · Эндокринные расстройства (нарушения менструального цикла, импотенция, псевдодиабет, гиперпаратиреоз)
  • · Костный синдром (оссалгии, переломы костей на фоне гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии)

Принципы лечения

• · Лечение основного заболевания
• · Диета
• · Адекватный контроль приема жидкости — диуретическая терапия, контроль электролитов
• · Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена
• · Антигипертензивная терапия
• · Коррекция ацидоза
• · Антигиперлипидемическая и антигиперурикемическая терапия
• · Лечение уремической остеодистрофии
• · Лечение анемии
• · Лечение инфекционных осложнений

Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности

• 1. Клинические
• · Некорригируемые гиперкалиемия и ацидоз
• · Выраженная энцефалопатия, тяжелая артериальная гипертензия, полинейропатия, перикардит
• · Потенциальные реципиенты почечного трансплантата
• 2. Лабораторные
• · Олигоанурия
• · Клубочковая фильтрация менее 5−10 мл/мин
• · Креатинин сыворотки более 1 ммоль/л
• · Мочевина более 24 ммоль/л

Противопоказания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности

• · Злокачественные новообразования и метастазы
• · Органические заболевания ЦНС, психические расстройства, слабоумие
• · ОНМК
• · Желудочные и кишечные кровотечения
• · Тяжелые нарушения гемодинамики с выраженной гипотонией

Антигипертензивная терапия

• · ИАПФ нежелательны при стенозе почечных артерий и гиперкалиемии (в терминальную стадию ХПН)
• · Антагонисты кальция нифедипинового ряда и в-адреноблокаторы могут ухудшить почечный кровоток (предпочтительней производные верапамила и селективные в-адреноблокаторы)
• · Центральные симпатолитики (допегит) при кризовых подъемах АД
• · б-адреноблокаторы (доксазозин) положительно влияют на почечный кровоток

Амилоидоз почек. Нефротический синдром

Типы амилоида и соответствующие формы амилоидоза

Этиология

• · Туберкулез
• · Ревматоидный артрит
• · Остеомиелит
• · Бронхоэктатическая болезнь
• · Хронический абсцесс легкого
• · Сифилис
• · Лимфогранулематоз
• · Опухоли паренхимы почек
• · Опухоли легких
• · Неспецифический язвенный колит
• · Болезнь Крона
• · Болезнь Уиппля
• · Подострый септический эндокардит
• · Рак щитовидной железы
• · Другие

Классификация амилоидоза

• 1. Первичный амилоидоз:
  • · Возникающий без явной причины
  • · Ассоциированный с множественной миеломой
• 2. Вторичный амилоидоз:
  • · При хронических инфекциях
  • · При ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани
  • · При онкологических заболеваниях
• 3. Семейный (наследственный) амилоидоз:
  • · При периодической болезни
  • · Португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза
• 4. Старческий амилоидоз
• 5. Локальный амилоидоз

Доклиническая стадия

• · Клинические проявления основного заболевания (гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д)
• · Диспротеинемия с гипер-б2- и г-глобулинемией
• · Увеличение СОЭ
• · Изменения в моче в виде микропротеинурии непостоянны

Протеинурическая (альбуминурическая) стадия

• 1. Умеренная протеинурия
• 2. Преходящая протеинурия
• 3. Стойкой протеинурия (стадия перемежающейся протеинурии не более 2 г/л)
• 4. Функция почек не нарушена

Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия

Клинически: нефротический синдром.

Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия

Клинически: хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

• · Прогрессирование протеинурии (до 40 г/сутки)
• · Отечный синдром
• · Нефротический синдром
• · Хроническая почечная недостаточность при наличии клинических или анамнестических признаков заболевания, при котором может развиться амилоидоз
• · Пункционная биопсия почек (85%)
• · Аспирационная биопсия печени (до 95%)
• · Биопсия прямой кишки (приобретенный амилоидоз, наследственные формы)
• · Биопсия десны или языка (первичный амилоидоз)

Лечение

• 1. Лечение основного заболевания
• 2. Симптоматическое лечение нефротического синдрома и/или ХПН
• 3. Колхицин — 1−2 мг/сут
• 4. Унитиол — 3−10 мл/сут 5% раствор
• 5. Диметилсульфоксид — 1−5% раствор 30−100 мл
• 6. Делагил — 0,25 мг 2 раза в день 1−2 года
• 7. Сырая обжаренная печень — 80−120 г/сут