Тревожные и депрессивные расстройства у больных ИБС

Общепризнанный тезис о единстве психического и физического здоровья на практике означает, что клиническая картина внутренних болезней наряду с симптомами, отражающими собственно соматические нарушения, включает в себя и проявления вторичных психических расстройств, возникших вследствие соматических влияний. При этом соматогенные нарушения высшей нервной деятельности могут проявляться как непосредственно (например, в форме невротических расстройств), так и через вторичную соматическую симптоматику, обусловленную психосоматическими влияниями.

Согласно МКБ 10 и DSM IV, выделяют следующие формы тревожных расстройств: выраженная стрессовая реакция и нарушения адаптации, фобические расстройства, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний), генерализованное тревожное расстройство и смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Так же различают две основные группы симптомов, характерные для тревожных синдромов: психические, определяющиеся характером формирования и течения тревоги, и соматические, связанные с активацией вегетативной нервной системы [107, 95].

Депрессивный синдром характеризуют пониженное тоскливое настроение (гипотимия), замедление мышления (идеаторная заторможенность) и двигательная (моторная) заторможенность. В структуре депрессивного синдрома выделяют:

• 1) ослабление витальных стимулов (побуждений);
• 2) тягостное (тоскливое или тревожное) настроение;
• 3) расстройства чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация);
• 4) поляризацию сознания больного на телесном и психическом состоянии;
• 5) пессимистическую направленность мышления.

Изменение настроения при депрессии может выступать в виде тоски, тревоги, апатии, бесчувствия, возможны их сочетания. Депрессивное изменение настроения, наряду с искажением когнитивных процессов, сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями [107].

Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронизации заболеванием, приводящим к снижению уровня и качества жизни. Множественный характер жалоб пациентов с депрессивными расстройствами отрицательно влияет на качество диагностики соматических заболеваний и оценку их тяжести. Больные с тревожными и депрессивными расстройствами реже бывают удовлетворены результатами лечения [174, 105], в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще — невропатолога и в 1,5 раза чаще направляются на госпитализацию [116].

В кардиологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с характерной триадой признаков встречается относительно редко. В большинстве случаев имеют место стертые, атипичные, феноменологически сложные состояния. По данным М. А. Качковского [70, 69] расстройства депрессивного спектра при ИМ отмечаются в 27,2% случаев, а по данным Л. И. Сыромятниковой и соавт. [139] — в 29,0% случаев. При ИМ у женщин депрессия встречается в 2−4 раза чаще, чем у мужчин [191]. Риск возникновения выраженной депрессии увеличивается с возрастом в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [104, 30]. Кроме того, депрессия чаще выявляется у пациентов, не состоящих в браке и имеющих низкий уровень образования [181, 172, 30].

По данным исследования, проведенного в Южно-Казахстанской ГМА на базе областного кардиологического центра у больных ИМ психопатологические расстройства отмечаются в 88,5% случаев, в том числе тревожно-фобические расстройства в 27.8%, депрессивные расстройства в 23,1%, тревожно-депрессивные расстройства в 37,5%. Только у 11,5% больных ИМ психопатологическое состояние расценивалось как адекватное возникшей клинической ситуации. При нестабильной стенокардии психопатологические расстройства были выявлены у 87,9% больных, т. е. почти также часто как при ИМ. Однако их структура была несколько иной: реже отмечались депрессивные нарушения (27,5%). Но чаще — тревожно-фобические (46,2%). Можно полагать, что высокая распространенность тревожно-фобических расстройств связана неопределенностью ситуации при нестабильной стенокардии, когда возможно как улучшение и стабилизация состояния, так и прогрессирование с развитием ИМ [34, 110, 85]. При хронической ИБС время экспозиции человека с психотравмирующей ситуацией удлиняется, и тревога почти закономерно осложняется депрессией, которая является более устойчивой диагностической категорией и требует особого подхода в отношении как диагностики, так и лечения [31].

Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим проявлениям аффективные расстройства [119]. При отсутствии специального скрининга депрессия при остром ИМ часто остается нераспознанной, а клинически значимая депрессия диагностируется менее чем в 15% случаев, отдельные же депрессивные симптомы — менее чем в 25% случаев [75, 74, 269, 165, 254]. Типичные депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с характерными проявлениями кардиальной патологии. Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые «маски» (артралгии, миалгии, цефалгии и т. д.).

Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. При разговоре можно наблюдать пассивность, гипомимичность. Нередко аффективные нарушения определяются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. Частота распространения субсиндромальной тревоги, по меньшей мере, вдвое выше, чем клинически значимой; по некоторым симптомы тревоги отмечаются у 28−76% больных общемедицинской сети здравоохранения [134, 135].

При описании аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистой патологией нельзя не остановиться на депрессии с атипичными чертами. Она характеризуется общей слабостью, вялостью, гиперсомнией (сонливостью), повышением аппетита вплоть до гиперфагии, увеличением массы тела, дисфорией, повышенной чувствительностью к фрустрации, обратным характером суточных колебаний настроения (усиление интенсивности соматовегетативных жалоб в утренние часы и ослабление или их исчезновение к вечеру). Типичные черты меланхолической депрессии и в этом случае отсутствуют [156].

В диагностике тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, наряду с тщательным анализом жалоб и анамнеза, важную роль играют специальные опросники, такие как Госпитальная шкала тревоги и депрессии, SF-36, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) и некоторые другие [121, 12, 128]. К сожалению, использование таких опросников у больных ИМ, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бывает затруднено или невозможно из-за тяжести состояния пациента [93]. Это делает актуальным поиск новых методов выявления тревожно-депрессивных расстройств, к числу которых относятся определение активности каспазы-3, а также уровня норадреналина и дофамина в крови.