Клинический диагноз и его обоснование
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования: ОАК — умеренное повышение СОЭ, умеренный относительный лимфоцитоз (говорит в пользу ОРВИ); на R-грамме ОГК — усилен и деформирован лёгочный рисунок на фоне умеренного вздутия лёгочной ткани. Жалоб на кашель, насморк, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38 оС, слабость, плохой аппетит и плохой сон; Диагноз основного… Читать ещё >
Клинический диагноз и его обоснование (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Диагноз основного заболевания: ОРВИ. Острый ларинготрахеобронхит. ДН 0.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз выставлен на основании:
жалоб на кашель, насморк, осиплость голоса, повышение температуры тела до 38 оС, слабость, плохой аппетит и плохой сон;
истории настоящего заболевания: заболел ребёнок неделю назад, когда снизились его двигательная активность и аппетит, резко поднялась температура тела до 38 оС, затем присоединились сухой кашель, насморк, осиплость голоса; кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка; мать заболевание ни с чем не связывает; в течение трёх дней лечился амбулаторно Флемоксином, улучшения не наступило; машиной СМП доставлен в ГКБ № 6;
объективного обследования:
дыхание через нос затруднено из-за насморка, выделения из носовых ходов умеренные, слизистые, обоняние снижено, голос не громкий, осиплый, дыхание в гортани не затруднено, при осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании область гортани слегка болезненна, имеется сухой, малопродуктивный кашель; ЧД — 28 в минуту; при пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой; при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается; при аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах, бронхофония не изменена; ЧСС — 130 в минуту; зев гиперемирован; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины на 3−4 мм выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая;
результаты лабораторных и инструментальных методов обследования: ОАК — умеренное повышение СОЭ, умеренный относительный лимфоцитоз (говорит в пользу ОРВИ); на R-грамме ОГК — усилен и деформирован лёгочный рисунок на фоне умеренного вздутия лёгочной ткани.