Клинический диагноз. 
Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Основной: Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз «Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана) «поставлен на основании:

• 1. Жалоб на давящую боль за грудиной. Боль не иррадиирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое.
• 2. Данных анамнеза заболевания: в течении 2х недель чувствовал давящую боль за грудиной, боль не иррадиирует, беспокоила не только при физической нагрузке, но и в покое (валидол не купировал приступ), усиление одышки при физической нагрузке (игра в футбол).
• 3. Данных объективного осмотра: Второй тон ослаблен на аорте. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба, во 2 м межреберье слева, в яремной впадине.
• 4. Данных Эхо-кардиографии: аортальный клапан- 3х створчатый, створки кальциноз 2ст, подвижность снижена. PG на аортальном клапане 30 мм.рт.ст., MG 18 мм.рт.ст., регургитация 1 степени.

  Заключение

   — умеренно выраженный аортальный порок без преобладания компонентов. Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Диагноз «Полная блокада левой ножки пучка Гиса» поставлен на основании:

1) Данных ЭКГ от 16.11.2014: Удлинение комплекса QRS до 0,13 мм, V1-дискордантный сегмент S-T.

Заключение

: Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Диагноз «Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 (ИБС)» поставлен на основании:

• 1) Жалоб на головокружение, мелькание «кругов» перед глазами.
• 2) Данных анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет, постоянную медикаментозную терапию не принимает.
• 3) Данных объективного осмотра: повышенное артериальное давление 145/100 при поступлении, 110/70 на момент курации.
• 4) Данных ЭхоКГ: диастолическая дисфункция ЛЖ.
• 5) Наличия факторов риска: возраст, пол, вредные привычки — курение (индекс курильщика-44), наличие отягощенной наследственности.
• 6) 3 стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН)
• 7) Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН).

Диагноз «ХСН IIА, ФКII» поставлен на основании:

• 1) IIA по Стражеско-Василенко так как имеется незначительное ограничение физической активности, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой (при игру в футбол стал быстрее утомляться, появляется незначительная одышка).Отсутствие отеков.
• 2) ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой (при игру в футбол стал быстрее утомляться, появляется незначительная одышка).

Дифференциальная диагностика Стеноз аортального клапана необходимо дифференцировать с митральной недостаточностью.

Данных за митральную недостаточность не получено — при объективном осмотре: Второй тон ослаблен на аорте. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба, во 2 м межреберье слева, в яремной впадине. Так же против диагноза митральной недостаточности говорят данные Эхо-кардиографии: аортальный клапан- 3х створчатый, створки кальциноз 2ст, подвижность снижена. PG на аортальном клапане 30 мм.рт.ст., MG 18 мм.рт.ст., регургитация 1 степени.

Заключение

 — умеренно выраженный аортальный порок без преобладания компонентов. Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Полную блокаду левой ножки пучка Гиса необходимо дифференцировать с гипертрофией левого желудочка. У больного на данных ЭКГ в отведения I, avL, V₅ и V₆ отсутствует зубец q. продолжительность интервала QRS 0,13 с, эти данные противоречат диагнозу гипертрофия левого желудочка.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с: Вторичной гипертензией. Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено — патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

За отсутствие ИБС говорит:

• 1. При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая беспокоила его в течении двух недель. Боль не иррадиирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое.
• 2. Коронарография от 24.11.2014: Стенотических поражений ЛКА и ПКА не выявлено.