Клинический диагноз и его обоснование

ОСНОВНОЙ:

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Состояние после стентирования ЧТКА ОА от 19.06.2010; ЧТКА ПКА ОА от 30.05.2011.

Гипертоническая болезнь III ст., очень высокий риск.

ХСН I ст., ФК III.

Выставлен на основании: жалоб больного при поступлении на колющие, ноющие боли в области сердца, одышку которые возникают при ходьбе (более 100 метров), подъеме по лестнице (1−2 пролета), сильных стрессов. Купируемые приемом нитроглицерина под язык.

Анамнеза настоящего заболевания: Считает себя больным в течение 5 лет, когда начал отмечать боли стенокардитического характера. 19.06.2010 ЧТКА ОА с имплантацией стента. ЧТКА ПКА ОА с имплантацией стента с лекарственным покрытием от 30.05.2011. В течении 20 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное повышение АД 170/100 мм. рт. ст., адаптирован к АД 120/80 мм. рт. ст.). Постоянно принимает тромбо АСС, липримар. Последнее стационарное лечение в апреле 2015 г в т/о РКБ № 5. ухудшение состояния в течение месяца, госпитализирован в плановом порядке.

На основании данных объективного обследования: Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Болезненность при пальпации в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в шестом межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, усиленный, резистентный, ширина его составляет 3 см., имеет положительный характер.

Перкуссия границы относительной сердечной тупости:

правая граница — расположена на 2 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая граница — шестое межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница — второе ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости -6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая границапо правому краю грудины, левая граница — шестое межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя — расположена на третьем ребре.

Поперечник абсолютной тупости — 6 см.

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см.

Аускультация сердца: Сердечный ритм правильный, I тон выслушивается на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка грудины, омечается акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 78 уд. мин. АД пр. руки=150/90мм.рт.ст, АД лев. руки = 140/90.мм.рт.ст На основании результатов дополнительных методов исследования:

ЭКГ :

Заключение

:ритм синусовый, правильный с ЧСС=76 уд/мин. Нормальное расположение ЭОС признаки гипертрофии левого желудочка ЭХО сердца:

Заключение

: уплотнение стенок аорты. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Консультация офтальмолога гипертоническая ангиопатия сетчатки, на глазном дне диски зрительных нервов бледно — розового цвета, границы четкие, умеренно расширены, артерии сужены.