Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз:

Основной Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного).

Гипертоническая болезнь:

• — синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;
• — синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.
• — синдром общих неврологических расстройств — головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2008 года отмечает повышение АД (до этого АД было 13 080 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

На основании факторов риска:

• — возраст
• — гиподинамия
• — психоэмоциональный стресс

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

• — сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae
• — мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).

III степень:

— синдром артериальной гипертензии: повышенное АД (максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

— наличие стенокардии в анамнезе, сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II, А стадии:

— наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к. — синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; - синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево — гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

— стенокардитический синдром: (кратковременные (5−7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.