Совершенствование управления государственной поликлиникой

1. Совершенствование управления государственной поликлиникой

Эффективность системы здравоохранения является надежным индикатором эффективности функционирования государства в целом. Именно поэтому вопросы реформирования системы здравоохранения являются одними из самых обсуждаемых на всех уровнях — региональном, государственном, международном. В настоящее время в России 143 млн. жителей России получают медицинские услуги в более чем 20 тысячах лечебно-профилактических учреждений, причем 98% из них — государственные. В то же время происходит бурное формирование рынка медицинских услуг, увеличивается объем платных медицинских услуг, внедряются новые формы обслуживания населения.

1.1 Формирование эффективных подходов к управлению государственной поликлиникой

Здравоохранение является неотъемлемой составляющей уровня и качества жизни, играющей важнейшую роль в экономическом развитии государства, обеспечивающей воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающей базу для социально-экономического роста.

Современный этап развития отечественной системы здравоохранения знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения. Основными причинами реформирования отечественного здравоохранения стали невысокие показатели эффективности и низкая удовлетворенность людей [34, С. 6].

В то же время, согласно Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики выдвигает сохранение и укрепление здоровья населения на основе обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению.

Следует отметить, что здравоохранение — это отрасль профессиональной деятельности и одновременно отрасль национального хозяйства, изначально подверженная регулированию, вследствие чего имеет особенности и характеристики, которые определяют ограничения, связанные с распространением рыночных отношений в системе здравоохранения (таблица 1) [28, С. 25].

Таблица 1 — Особенности и характеристики сферы здравоохранения

Проводимые реформы пока не решают одну из главных проблем здравоохранения — выраженный дефицит государственного финансирования. Принципиальным препятствием для его существенного увеличения является и нерациональное использование ресурсов [71, С. 7].

Важнейшее условие для достижения целей по созданию единой национальной финансирующей организации и повышению экономической эффективности системы здравоохранения, — является переход на одно-канальную систему финансирования медицинской помощи.

Трансформация сметно-бюджетной модели финансирования, изменения организационно-правовых форм медицинских учреждений, права выбора медицинских учреждений пациентами — такой набор внешних факторов, в среднесрочной перспективе, должен логично привести к увеличению потока пациентов в эффективно работающие медицинские учреждения и еще большему их развитию, и, одновременно, к снижению потока в неэффективно работающие учреждения, что в итоге может обернуться финансовой несостоятельностью последних. В первую очередь такому риску могут быть подвержены ресурсоемкие государственные учреждения стационарного типа [71, С. 7].

Одноканальный принцип финансирования здравоохранения изменит не только экономические условия деятельности органов управления, но и позволит стабилизировать финансовое положение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, проводить единую тарифную политику в системе обязательного медицинского страхования, обеспечить рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов.

Учреждения здравоохранения получают возможность применять более рациональные формы организации предоставления медицинских услуг, без риска уменьшения общей суммы финансирования. Это потребует разработки современных методик планирования, ценообразования, финансовых нормативов, оценки использования ресурсов, поскольку финансовые нормативы стоимости медицинских услуг не учитывают расходов, необходимых для реструктуризации здравоохранения, занижают затраты на медикаменты, лечебное питание, заработную плату медицинских работников.

Реформы уже дают первые результаты — в структуре отрасли происходят существенные изменения [17, С. 8−11]. Так, в 2011 г. страховые взносы работодателей в пользу Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) выросли на 60% - с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда. Более того, эти взносы полностью направлялись в ФФОМС, а не разделялись между ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС), как раньше.

Реализация направлений по эффективному реформированию российской системы здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к управлению деятельностью амбулаторно-поликлинического звена: изменения формы, пересмотра функционирования и систем взаимодействия большинства служб лечебно-профилактических учреждений первичного звена. Нужно ослабить нагрузку на стационар и развивать выполнение первичным звеном функций по координации оказания медицинской помощи на всех этапах.

Так, на сегодняшний день в России актуальной проблемой является то, что 70% всей лечебно-диагностической помощи оказывается в условиях стационара и только 30% - в амбулаторно-поликлинической сети, что ведет к существенному удорожанию медицинской помощи и снижению эффективности системы здравоохранения в целом [44, С. 24]. Для сравнения отметим, что в США на эти цели тратится 28,0%, в Канаде — 29,1%, в Германии — 36,1%, в Голландии — 40,5% [37, С. 76].

Необходимость реорганизации во многом диктуется объективными процессами — расширением потребностей населения в медицинской помощи, растущим использованием новых эффективных лечебно-диагностических технологий. Эти факторы ведут к удорожанию медицинской помощи, и поэтому требуют поиска более эффективной структуры ее оказания.

Цель — повышение эффективности использования ресурсов, создание на этой основе более благоприятных условий для повышения доступности и качества медицинской помощи. Экономически выгодней становится предупреждать заболевание, производить лечение на ранних стадиях, чем лечить запущенные случаи с наличием различных осложнений.

Эффективность реформирования первичного звена здравоохранения во многом предопределяет эффективность реформирования здравоохранения в целом. Поликлиника является тем учреждением первичного звена здравоохранения, который обеспечивает выполнение основного объема лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. В то же время, именно первичное звено российского здравоохранения характеризуется низкой эффективностью, экстенсивным развитием стационаров, затратной системой оказания скорой медицинской помощи, формальным приоритетом профилактики и раннего выявления заболеваний [39, С. 11−19].

Методология решения проблем менеджмента в данных лечебных учреждениях определяется традиционными малоэффективными способами организации и управления. Господствующим методом финансовых отношений в отрасли до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными потребностями, результатами и качеством оказания медицинской помощи. Утрата возможностей прямого административного контроля над медицинскими учреждениями пока неадекватно восполняется методами экономического управления. Процесс управления качеством медицинских услуг бюрократизирован и не носит системного характера [30, С. 20].

Значительная часть проблем оказания медицинской помощи может и должна быть решена путем внедрения современных управленческих технологий и перегруппировки внутренних ресурсов, предусматривающих стимулирование наиболее эффективного использования получаемых от общества средств [64, С. 14].

Изменения нормативной и методической базы, особенности финансирования государственных учреждений предопределили необходимость реформирования структуры поликлиники. Наиболее актуальными проблемами представляются [30, С. 20]:

— возможность перехода от традиционной линейно-функциональной структуры к более креативным формам (матрице);

— роль и место общеврачебных практик в современной поликлинике;

— формализация профилактических процессов в первичном звене и целесообразность развития внебюджетных подразделений на базе государственного учреждения как дополнительного источника финансирования.

В условиях жестко ограниченного государственного финансирования и административно закрепленного объема оказания медицинской помощи устойчивость бюджетного медицинского учреждения возможна только за счет оптимизации издержек, в том числе повышения структурной эффективности, и привлечения альтернативных источников финансирования.

В рамках функционирования бюджетной и внебюджетной составляющих деятельности, именно стратегия дифференциации по качеству медицинских услуг позволяет получить более высокую рентабельность деятельности учреждения (эффект синергии). Существенным тормозом для развития системы управления качеством является отсутствие нисходящей мотивации для улучшения качественных показателей в системе оплаты медицинских услуг по обязательному страхованию. Однако внедрение дифференцированной оплаты труда и стимулирование работников вполне осуществимо при различных системах финансирования здравоохранения и во многом зависит от личностных императивов руководителя учреждения.

Главные организационные сдвиги в структуре оказания медицинской помощи заключаются в акцентировании переноса внимания [47, С. 11]:

— из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;

— от специализированной амбулаторной помощи в сектор амбулаторно — поликлинической помощи;

— из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому;

— из учреждений, оказывающих высокоспециализированную и высокотехнологическую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, а порой и в учреждения первичной медико-санитарной помощи;

— от мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику.

Особо пристальное внимание должно быть сконцентрировано на организации управления работы поликлинического звена. Управление поликлиникой — это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом, как внутренних проблем организации, так и меняющихся социальных, экономических и политических условий развития медицинского учреждения [70, С. 132.].

Приоритетное развитие поликлинического звена обусловлено тем, что именно эта служба обеспечивает гарантированный минимум медицинской помощи; ее доступностью, комплексностью и системностью обслуживания граждан; координацией и тесной взаимосвязью с другими службами здравоохранения; непрерывностью наблюдения за ведением пациентов в различных лечебно-профилактических учреждениях, информированностью пациентов об их состоянии, методах лечения, ожидаемых результатах и т. д.

Однако, несмотря на большой объем работ и направлений, реализующихся для решения проблем в поликлиническом звене системы здравоохранения, в этой области сохраняется ряд негативных факторов [31, С. 29]:

— сохраняется недостаток участковых врачей и узких специалистов;

— недостаточность диагностических служб на уровне поликлинического звена;

— возложение обязанности скорой медицинской помощи на участковых врачей;

— большая концентрация пациентов во временном факторе;

— длительное время ожидания диагностических процедур, осуществляемых в стационарах, то есть на других площадках;

— отсутствие объективных критериев оценки деятельности участковых врачей;

— наличие оплаты из ФОМС по количеству посещений, а не за конечный результат;

— низкая удовлетворенность граждан медицинской помощью, получаемой на амбулаторно-поликлиническом уровне, как следствие указанных факторов.

В последнее время, для создания конкурентоспособности государственных поликлиник, на основе эффективного использования имеющихся ресурсов, все большое значение придается развитию ресурсосберегающей стационарозамещающей медицинской помощи, при которой для лечения тех или иных видов заболеваний, для долечивания и реабилитации пациентов после их нахождения в круглосуточных стационарах, используются дневные стационары [16, С. 97].

Таким образом, от состояния амбулаторно-поликлинической службы во многом зависит эффективность деятельности системы здравоохранения в целом. В связи с этим к управлению современной поликлиникой предъявляются требования по широкому использованию инновационных технологий в профилактике, диагностике, лечении, реабилитации заболеваний.

1.2 Состояние и тенденции развития рынка государственных медицинских услуг России и Красноярского края

Российское государство, начиная с 1990;х годов, последовательно развивает рыночные отношения в здравоохранении. Появились такие понятия, как конкурентная среда, медицинская услуга, а также производитель, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг.

Услуга, в том числе и медицинская услуга, — это категория сугубо экономическая. По существу, услуга — это нематериальный товар, удовлетворяющий определенные потребности. Это объект продажи в виде действий, выгод или удовлетворений. Нематериальные блага при этом реализуются и потребляются, и результат этот выражается во взаимодействии продавца и покупателя путем определения цены услуги. Следовательно, медицинская услуга — это результат деятельности всего медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта, востребованный пациентом. Таким образом, медицинская услуга стала товаром, во главу угла которой ставится не сам процесс создания услуги, а удовлетворение потребностей того, кто приобретает эту услугу по рыночной цене [74, С. 10].

Но изменения последних лет не лучшим образом отражаются на российском здравоохранении. Более того, его состояние значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом. По оценке Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 127-м месте в мире по здоровью населения и на 130-м — по эффективности системы медицинского обслуживания. По данным Российской академии медицинских наук, до 90% средств, выделенных государством на здравоохранение, в нашей стране растрачивается впустую; каждый десятый случай оказания медицинской помощи — ненадлежащего качества [52, С. 25].

Право граждан на медицинскую помощь в России закреплено Конституцией РФ (ч. 1 ст. 41). Реализация права на медицинскую помощь граждан осуществляется в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях. Конституцией определено, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» (ч. 1 ст. 41). В частных медицинских организациях медицинская помощь оказывается за плату и плательщиком при этом может выступать как лично гражданин, так и страховые компании добровольного медицинского страхования, предприятия, организации и т. д. [42, С. 23].

Однако, несмотря на то, что наша страна, являясь социальным государством, гарантирует в Конституции своим гражданам бесплатную медицинскую помощь, однако в жизни данный постулат зачастую принимает лишь декларативный характер. Это приводит к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи гражданам России. Разделение рынка медицинских услуг на государственный сектор (общественное здраво-охранение) и негосударственный сектор (частное здравоохранение) наклады-вает значительный отпечаток на процессы спроса и предложения услуг [47, С. 11].

Так, негосударственный сектор в здравоохранении основан на том, что медицинские услуги предоставляются потребителям платно по экономически значимым ценам. Здесь уже господствуют рыночные законы спроса и предложения. На форму проявления этих законов накладывают отпечаток как степень зрелости отечественного рынка медицинских услуг, характер государственного воздействия на этот рынок, так и характерные особенности платежеспособного спроса потребителя на услуги здравоохранения, обусловленные, прежде всего, доходами разных слоев населения. Потенциальные потребители частных медицинских услуг согласны возмещать затраты, связанные с оказанием медицинской помощи. В этом смысле они являются типичными покупателями. Их экономическое поведение на рынке определяется ценой, складывающейся под воздействием спроса и предложения, авторитета врача, медицинской организации.

Сфера государственного здравоохранения, ресурсы которой формируются из средств бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования, по-прежнему ориентируется на круг потребностей, которые должны быть удовлетворены в первую очередь, и пользуется наибольшим спросом населения. Объем и структура предложения этих услуг ограничены теми средствами, которые государство способно выделить на всеобщее, равно-доступное удовлетворение потребностей, гарантируя определенный минимум. В данном случае государством обеспечивается всеобщая доступность базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Потребность в совершенствовании механизмов предоставления медицинских государственных услуг продиктована реально существующими вызовами. На самом деле, пациент вовсе не должен задумываться над тем, что медицинская услуга — это экономический термин, равно как и о том, что качественная медицинская помощь должна осуществляться в рамках определенного стандарта. Однако, получая от врача информацию о состоянии своего здоровья, о степени развития болезни и возможных результатах лечения, пациент формирует представление о возможных рисках и принимает решение о том, готов ли он дополнительно оплатить стоимость снижения риска. Качество (эффективность) медицинской услуги определяется соотношением результата и затрат. Для пациента это определенное снижение рисков потери здоровья, соотнесенное с затратами на его восстановление. Так он формирует собственное представление о цене медицинской услуги [74, С. 10−11].

Задачи модернизации российской экономики подталкивают государство к увеличению расходов на здравоохранение и одновременно к контролю эффективности использования направляемых в него ресурсов. Растущий средний класс формирует более высокие требования к качеству медицинской помощи. Социальный пакет, который предлагается в корпорациях и частных предприятиях и в который входят медицинские услуги, становится инструментом конкуренции на рынке за высококвалифицированную рабочую силу. Увеличивается дифференциация регионов по уровню экономического развития, соответственно, усиливаются различия между регионами в размерах подушевого финансирования здравоохранения и в доступности медицинской помощи [53, С. 6].

Но при всех специфических чертах проходящего стадию становления рынка медицинских услуг в соответствии с общими принципами рыночной экономики главным фактором, определяющим величину спроса и предложения на услуги, к сожалению, становится не качество оказываемых медицинских услуг, а их цена. Именно рыночные цены решающим образом воздействуют и на динамику спроса, и на предложение услуг, будучи в то же время результатом взаимодействия спроса и предложения. В этой связи, думается, что именно государство должно регулировать цены на важные медицинские услуги. Это может происходить в виде компенсационных выплат или размещения государственного заказа в частном секторе рынка медицинских услуг.

Кроме того, не следует забывать о роли государства в формировании инновационной системы — инновационном типе развития рынка медицинских услуг. Инновационный тип развития рынка медицинских услуг предполагает активизацию процессов поиска, подготовки и реализации нововведений для обеспечения еще большей эффективности использования ресурсов с целью удовлетворения человеческих потребностей в медицинских услугах. Это соответствует «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», где в качестве условия эффективного экономического роста рассматривается опережающее развитие не только наукоемких и высокотехнологичных секторов, но и отраслей, расширенно воспроизводящих человеческий капитал. Здоровье населения, являясь основным ресурсом воспроизводства человеческого капитала, оказывает прямое позитивное воздействие на воспроизводство основного капитала. Следовательно, хорошее здоровье населения является фундаментом устойчивого экономического роста государства.

В настоящее время в Российской Федерации разработаны и реализуются различные программы и концепции, направленные, в том числе, и на совершенствование амбулаторно-поликлинического звена. Речь идет о названной выше «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», а также Программах развития амбулаторно-поликлинической помощи в регионах, разработанных каждым субъектом самостоятельно. Так, на территории Красноярского края медицинскую помощь оказывают свыше 750 учреждений, организаций, предприятий, имеющих лицензии на предоставление медицинских услуг. Из них чуть более 350 государственных учреждений и около 400 учреждений негосударственного вида собственности (таблица 2) [8, С. 73].

Таблица 2 — Классификация форм собственности медицинских учреждений

Обеспечение доступной медицинской помощью населения всех категорий Красноярского края решается в рамках «Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи» (далее — Программа) [6], а так же оказание мер социальной защиты населения в части льготного лекарственного обеспечения и льготного зубопротезирования отдельным категориям граждан из краевого бюджета через систему обязательного медицинского страхования.

Бюджет здравоохранения, как и в предыдущие годы, формируется с использованием механизма установления государственного задания на оказание медицинских (бюджетных) услуг, которое предусматривает требования к составу, качеству, условиям, порядку и результатам оказания услуг. Общий объем финансирования здравоохранения в Красноярском крае в 2012 году составил 13 625 млн рублей, доля платных услуг в общем объеме финансирования — 698,5 млн рублей или 5,1% от общего объема финансирования.

Соотношение платных, государственных и муниципальных медицинских услуг в общем объеме выглядит следующим образом. Как можем заметить, приведенные данные характеризуют тенденцию к росту негосударственного сектора на рынке медицинских услуг Красноярского края, и свидетельствуют о том, что нужно искать выход из создавшейся ситуации и в первую очередь — за счет совершенствования механизмов по управлению предоставлением медицинских услуг.

Важно также обеспечить расширение спроса и соответствующий рост предложения платных медицинских услуг населению края и развитие инфраструктуры их предоставления.

Для повышения доступности медицинской помощи требуется создание экономических и организационных условий предоставления медицинской помощи, виды и объемы которой соответствуют уровню заболеваемости населения Красноярского края, современным медицинским технологиям и внедрению ресурсосберегающих технологий на различных этапах оказания медицинской помощи. Система организации медицинской помощи предполагает обеспечить каждого гражданина возможностью получения первичных медицинских услуг, предусмотренных Программой, по месту его проживания.

Основные меры направлены на обеспечение доступности медицинской помощи, в том числе обеспечение профилактических мер на амбулаторном этапе. Увеличение числа посещений, в том числе профилактических на амбулаторном этапе, способствует раннему выявлению заболеваний, снижению числа обострений и осложнений при хронической патологии, а также уменьшению объемов стационарной помощи и числа вызовов скорой медицинской помощи — наиболее ресурсоемких по сравнению с другими видами медицинской помощи.

Для повышения доступности медицинской услуги реализуется план действий министерства здравоохранения по программным мероприятиям [6]:

— оказание медицинских услуг дифференцированно, с учетом этапности оказания медицинской помощи;

— оптимизация распределения ресурсов по уровням и видам медицинской помощи, совершенствование структуры сети;

— концентрация высокотехнологичных видов медицинской помощи в наиболее оборудованных и обеспеченных медицинскими кадрами учреждениях здравоохранения;

— интенсификация использования ресурсов;

— оптимизация потоков пациентов по уровням медицинской помощи;

— осуществление принципа этапности оказания медицинской помощи;

— оказания дистанционной консультативной медицинской помощи для жителей северных и удаленных территорий Красноярского края;

— централизованная система круглосуточного мониторинга состояния здоровья женщин группы высокого риска на базе акушерского реанимационно-консультативного центра родильного дома № 1 г. Красноярска с применением телемедицинских технологий;

— совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скорой медицинской помощи с оптимизацией сроков ее оказания и использованием эффективных методов лечения на догоспитальном этапе;

— оптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки с учетом ее профиля;

— обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов на оказание этого вида помощи;

— создание эффективной системы лекарственного обеспечения населения края;

— увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи с 9,6 в 2010 году до 9,7 посещений на 1 жителя в год в 2013 году;

— увеличение объема помощи в дневных стационарах всех типов с 0,51 в 2010 году до 0,60 дня пребывания на 1 жителя в год в 2013 году;

— снижение объема стационарной помощи с 2,84 в 2010 году до 2,56 койко-дней на 1 жителя в год в 2013 году;

— снижение объема скорой медицинской помощи с 0,341 в 2010 году до 0,317 вызова на 1 жителя в год в 2013 году.

В тоже время, сложившаяся структура здравоохранения Красноярского края не может существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Это во многом обусловлено низкой управляемостью системы. В целях совершенствования системы управления здравоохранением Красноярского края, действующую бюджетно-страховую систему финансирования здравоохранения планируется перевести на одноканальную систему финансирования, основанную на страховом принципе. Задача повышения эффективности системы управления здравоохранением Красноярского края решается путем развития механизмов координации и взаимодействия различных субъектов управления в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Система программных мероприятий предусматривает приоритетные направления реализации данной задачи:

— повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения;

— совершенствование системы оплаты труда;

— координация межотраслевой, межведомственной деятельности в области здравоохранения (заключение соглашений, кооперация между муниципальными образованиями в сфере предоставления специализированной медицинской помощи, создание медицинских округов);

— подготовка региональных нормативных правовых документов в области здравоохранения;

— дальнейшее развитие информационной системы.

Таким образом, внедрение эффективных форм управления учреждений здравоохранения, организации предоставления медицинских услуг и медицинских технологий, в том числе с целью перемещения объемов медицинской помощи со стационарного этапа лечения на амбулаторно-поликлинический, являются необходимыми условиями совершенствования управления государственными учреждениями здравоохранения.

1.3 Исследование практики управления в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения, предоставляющих комплексные медицинские услуги населению

Качественное управление медицинской организацией сегодня становится решающим фактором для его сохранения и развития. Ужесточение требований контролирующих органов, развитие конкуренции, рост рынка клиник международного уровня требуют от руководителей в медицинской сфере оперативного реагирования и принятия точных управленческих решений. И даже, наличие сильной медицинской команды, далеко не гарантирует долгосрочное процветание клиники. Только совокупность отлаженного механизма управления и высокого профессионализма врачей обеспечит безусловное лидерство на современном рынке.

Знакомство с мировым опытом управления медицинскими организациями и качеством медицинских услуг, внедрение передовых практик управления в деятельность медицинского учреждения является одной из приоритетных задач и важным условием дальнейшего развития системы здравоохранения в России.

Так, Великобритания является единственной среди западных стран, где подавляющая часть (95%) медицинских учреждений принадлежит государству, и сохранен принцип бесплатности оказания медицинской помощи. В этой стране действует централизованная система управления здравоохранением. Организация медицинской помощи включает:

1. Службу общественного здравоохранения: здесь только средний медицинский персонал: акушерки, патронажные и медицинские сестры, социальные работники. Их задачи: проведение профилактических мероприятий, уход за больными, осуществление медицинских назначений врачей, при необходимости прием неосложненных родов на дому.

2. Службу общей практики (внебольничная): включает врачей общей практики, стоматологов, офтальмологов и фармацевтов. Амбулаторное обслуживание осуществляется через институт частной медицинской практики.

Основная часть населения Великобритании регистрируется у частно-практикующих врачей общего профиля, который получает деньги за каждого жителя, прописанного на участке, и временно проживающих, за лиц старше 60 лет, за работу в ночное и внеурочное время, за работу в отдаленных районах и сельской местности.

3. Госпитальную служба: включает врачей узкого профиля, которые работают по участковому принципу, ведут амбулаторный прием по своей специальности, и оказывают медицинскую помощь стационарным больным.

Медицинский персонал составляют наемные работники, получающие заработную плату. Здесь развит институт врачей общей практики, который считается классическим вариантом оказания первичной медико-санитарной помощи населению, и одновременно является независимым частно-практикующим врачом и частью Национальной службы здраво-охранения, который выполняет «функцию рационирования» потребления услуг вторичной медицинской помощи населению.

Отметим, что в странах с бюджетно-страховой моделью здравоохранения: Германии, Франции, Нидерландах, Бельгии, Швейцарии и некоторых других странах Западной Европы, а также Австралии, Китае, Японии участие государства в управлении отраслью ограничено. Основная часть фондов формируется предпринимателями и самими застрахованными. Обязательным медицинским страхованием здоровья охвачено практически все население стран; частное или добровольное страхование осуществляет его дополнительные виды. В последние десятилетия процесс развития и совершенствования системы здравоохранения идет в направлении первичной медико-санитарной помощи населению. В этих странах, как и в Великобритании, существуют 2 модели работы врача общей практики: индивидуальная практика (врач и средний медперсонал), как основной вид в Италии, Австрии, Бельгии, Канаде и др.; групповая практика, когда несколько врачей общей практики объединяются в группы, что позволяет сэкономить средства, организовать взаимозаменяемость (Финляндия, Швеция и др.). Самой эффективной в Западной Европе считается такая единая система первичной и стационарной медико-санитарной помощи. В Финляндии, Швеции — они бесплатны, общедоступны и являются важнейшими звеньями здравоохранения. Здесь оказывается как амбулаторная, так и стационарная медицинская помощь [42, С. 12].

Страна с широко развитой системой страховой медицины — Франция, хотя значительная роль в медицинском обслуживании населения принадлежит частному сектору. Организация медицинской помощи, это:

1. Внебольничная помощь — здесь основную роль играют частно-практикующие врачи, заключившие соглашение с органами социального страхования. Распространена групповая практика, в группы могут входить врачи как одной, так и различных специальностей.

Внебольничную помощь населению оказывают также поликлинические отделения (кабинеты) при общественных больницах общего типа и многопрофильные центры здоровья. Специализированную помощь населению оказывают государственные диспансеры, имеющие, как правило, соглашения с органами социального страхования.

2. Больничная помощь обеспечивается государственными и частными больницами. Государственные больницы подразделяются на:

а) местные или сельские больницы, с числом коек не более 40;

б) общие больницы с широким диапазоном медицинских служб, рассчитанные на 1000 коек;

в) клинические больницы с учебной и научно-исследовательской базой. Крупнейший университетский госпиталь Парижа имеет около 1300 коек, а самый крупный столичный — 2830 коек.

Частный больничный сектор в стране ограничен жестким планированием, здесь развернуты койки с непродолжительной госпитализацией.

Одной из лучших в мире по праву считается система здравоохранения Германии. В этой европейской стране отмечается один из наиболее высоких в мире уровней расходов на систему здравоохранения, которые составляют около 11% от ВВП. Система социального страхования в Германии имеет богатейший опыт и, безусловно, представляет большой интерес для современной России. Взносы по социальному страхованию оплачиваются работодателем и работающим в равных долях. Взнос обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи.

В Германии создана электронная интегрированная система оплаты, регистрации и контроля медицинских осмотров, манипуляций и приема препаратов, требующая минимальных усилий пациента и врача. При этом государство контролирует соблюдение законодательно установленных рамок и норм. Одним из главных принципов государственной системы здравоохранения Германии является разделение управленческих полномочий между федеральным правительством, землями и узаконенными организациями гражданского общества.

Основную роль в оказании медицинской помощи выполняют врачи общей практики. На их долю приходится 68% всех консультаций, 90% всех посещений на дому, выдается 75% всех листков нетрудоспособности, 90% направлений к узким специалистам, 65% направлений в больницу, выписывается 75% рецептов на лекарственные средства. Во врачебно-амбулаторном секторе занято более 75 тыс. частных врачей, имеющих собственные приемные. Более 14,5 тыс. врачей (19,5%) работают в групповых практиках. На каждые 100 случаев обращений за медицинской помощью регистрируется около 60% обращений к врачам общей врачебной практики, и около 40% - к узким специалистам. Около 5% частнопрактикующих амбулаторных врачей имеют право лечения больных в стационарах. Остальные врачи направляют больных в стационары, а после выписки принимают обратно. В свою очередь около 8% врачей, работающих в стационарах, имеют право на оказание амбулаторной помощи в системе государственного страхования.

Большую часть неотложной медицинской помощи в рабочие и нерабочие часы оказывают амбулаторные врачи в своих приемных. Подавляющая часть семейных врачей посещают больных на дому. Круглосуточную помощь все чаще оказывают также амбулаторные отделения больниц, поскольку это рентабельно и укрепляет отношения больницы и местного населения, повышает удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи.

Интересен опыт управления медицинскими организациями в Японии. Система здравоохранения в Японии — одна из самых развитых в мире и основана на полном охвате всего населения медицинским страхованием, обеспечиваемым государством и работодателями частного сектора. Личные расходы населения на здравоохранение составляют около 12% общего объема расходов на эти цели в стране [11, С. 13]. В Японии действуют две основные системы медицинского страхования, которыми охвачено подавляющее большинство населения: национальная — охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц, и система страхования лиц наемного труда охватывает всех наемных работников и их иждивенцев и является крупнейшей в Японии. Никаких ограничений по выбору врача и больницы страхование не предусматривает.

2. Обоснование необходимости совершенствования системы управления поликлиники филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ № 42

2.1 Анализ лечебной и хозяйственной деятельности филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ № 42

«Клиническая больница № 42» (далее — КБ-42) входит в состав Федерального государственного учреждения здравоохранения «Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (далее — ФГУЗ СКЦ ФМБА) как обособленное подразделение, и является самым крупным: прикреплённый контингент — 68,5 тыс. человек. Работающее население г. Зеленогорска — 34 тыс. человек: на промышленных предприятиях — 13 480 человек; на предприятиях, выделенных Приказом № 53-з от 29.09.1996. — 9 тыс. человек. Неработающее население (пенсионеры, дети до 17 лет, безработные, инвалиды) — 12,9 тыс. человек.

Предметом деятельности является своевременное и квалифицированное, комплексное оказание в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях медицинской помощи.

КБ-42 г. Зеленогорска — многопрофильное медицинское учреждение, обладающее новейшими медицинскими технологиями, уникальным кадровым потенциалом, комфортными условиями пребывания в стационарах.

Структура КБ-42 включает большое количество подразделений, подробная схема которых представлена в Приложении, А [48]:

1) Амбулаторно-поликлиническая служба, в которую входят 4 поликлиники: городская, детская, заводская и стоматологическая; женская консультация, три диспансера (противотуберкулёзный, психоневрологический, кожно-венерологический); косметологическая лечебница; клинико-диагностическая лаборатория; отделение переливания крови, отделение скорой медицинской помощи, фельдшерские пункты, филиал научно исследовательского института пульмонологии ФМБА России и другие.

2) Стационарная служба оказывает помощь по следующим профилям: хирургия, анестезиология-реаниматология, травматология и ортопедия, гинекология, инфекция, терапия, кардиология, неврология, педиатрия, акушерская помощь, дерматовенерология, фтизиатрия, пульмонология, урология и др.

Необходимо также отметить, что КБ-42 является пилотной площадкой по развитию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Управление КБ-42 осуществляют: исполнительный директор и главный врач. Исполнительным директором контролируется вся хозяйственная деятельность: в его подчинении находятся службы связанные с организацией лечебной деятельности:

— Управление финансовыми потоками: бухгалтерия (финансовый, расчётный, материальный отделы, отдел платной деятельности) и планово-экономический отдел.

— Программное и техническое обеспечение осуществляет отдел автоматизированных систем управления.

— Информационное обеспечение: общий отдел и канцелярия.

— Отделом материально-технического обеспечения.

— Обеспечение транспортом осуществляет автоколонна.

— Административно-хозяйственный отдел и ремонтный цех.

— Правовое и кадровое обеспечение, это: отдел кадров и юридический.

В соответствии с действующим законодательством, медицинской деятельностью учреждения управляет Главный врач.

Сложившаяся организационная структура управления деятельностью такой многопрофильной клинической больницы представляет собой систему жесткого административно-командного стиля управления. При этой системе управления функциональные линии связей расходятся от центра на периферийные подразделения (вертикальные связи). Подразделения же между собой установленных связей не имеют, а значит линии горизонтальной связи практически отсутствуют. Поэтому необходимо перенесение центра тяжести организации и управления от административно-командной системы на экономические методы управления.

Структура управления лечебно-хозяйственной деятельностью КБ-42 представлена в Приложении Б.

Общеизвестно и продекларировано в многочисленных литературных источниках, что 80% всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи реализуется в учреждениях первичного звена [24, C. 64]. По данным многих исследований на консультации к узким специалистам направляется в России до 50%, в Красноярском крае -66%, за рубежом только 10% пациентов [46, C. 7].

Самым массовым видом медицинской помощи, к которой в течение года обращается значительная часть населения, является амбулаторно-поликлиническая помощь. При этом ведущей структурной единицей первичной медико-санитарной помощи населению являются амбулаторно-поликлинические учреждения где, как правило, начинается и заканчивается большинство маршрутов пациента [31, C. 29]. Центральным первичным звеном по оказанию медицинской помощи и услуг филиала ФГБУЗ СКЦ ФМБА России КБ-42, является городская поликлиника, расположенная по адресу: г. Зеленогорск, ул. Энергетиков, д. 6.

Государственные поликлиники существуют и действуют в системе общего здравоохранения. Главная их задача — результативное и эффективное обеспечение государственных гарантий населению в области медицинского обслуживания, которые должны представлять собой систему социальных стандартов и норм в области медицинской и лекарственной помощи населению, обеспечиваемой субъектами системы здравоохранения.

Критерии оценки деятельности амбулаторно-поликлинической помощи показаны в Приложении В.

Работа городской поликлиники организуется на основании Положения о поликлинике, Положений о структурных подразделениях, Правил внутреннего трудового распорядка, Комплексного плана работы на год, нормативных документов ФГБУЗ «Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Министерства здравоохранения и социального развития РФ по вопросам организации работы.

Свою деятельность поликлиника осуществляет в соответствии с полученными лицензиями. В городской поликлинике КБ № 42 оказывается квалифицированная специализированная, профилактическая, лечебно-диагностическая, консультативная помощь.

Виды оказываемой помощи: терапевтическая (три терапевтических отделения), эндокринологическая, врач-инфекционист, неврологическая, офтальмологическая, кардиологическая, травматологическо-ортопедическая, урологическая, хирургическая, онкологическая, пульмонологическая, аллергологическая, антирабическая.

Медицинские услуги и обследования: электрокардиограмма, фонокардиограмма, суточное мониторирование артериального давления, пневмотахометрия, спирография, флюорография грудной клетки, рентгенография, рентгеноскопия органов грудной клетки, суставов, костей, Rg-скопия желудка, ирригоскопия, ирригоскопия, аллерго-логические пробы, определение сахара крови глюкометром, небулайзерная терапия, внутривенные капельные инфузии лекарственных препаратов, физиолечение, забор анализов крови, мочи.

Имеется высокотехнологичное оборудование: цифровой комплекс рентгенодиагностической медицины Flexavision HB (Япония); малодозовый беспленочный флюорограф Барс — «ренекс» (Россия).

Городская поликлиника, являясь государственным учреждением, медицинские услуги осуществляет за счет средств Федерального бюджета и обязательного медицинского страхования (ОМС) прикрепленному населению, в объеме, предусмотренном программой государственных гарантий, а также на договорной основе с юридическими лицами (предприятиями, организациями) и по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), в т. ч. основным источником финансирования является федеральный бюджет и составляет 65,5%, далее ОМС — 27,7% и платные услуги — 6,8%.

Всего получено средств 37 млн. 780 тыс. руб., в т. ч. доход от оказания платных услуг населению, доход от предпринимательской и иной, приносящей доход деятельности — 2 млн. 283 тыс.

Условия оказания медицинской помощи в поликлинике:

1) Пациенту предоставляется возможность выбора врача-терапевта участкового и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также выбора медицинской организации в соответствии с договорами ОМС с изменением выбора не чаще одного раза в год.

2) Плановая специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается гражданину врачами-специалистами по направлению участкового врача, к которому прикреплен этот гражданин.

3) При проведении плановых посещений и диагностических исследований возможно наличие очереди плановых больных на прием к врачу. Вне очереди обслуживаются больные с признаками острых заболеваний, беременные женщины, ветераны великой отечественной войны и приравненные к ним лица. По экстренным показаниям медицинская помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении здравоохранения оказывается с момента обращения пациента.

4) Получение пациентом медицинской помощи на дому осуществляется при невозможности посещения поликлиники по состоянию здоровья. Посещение больного участковым врачом на дому производится в день поступления вызова в поликлинику.

Сегодня в поликлинике работают 75 врачей и 109 медицинских сестёр. Показатель укомплектованности врачами общей практики в сравнении с 2011 годом немного снизился за счёт увольнения 1-го врача и составляет 95%. Количественный и возрастной состав работающих представлен в таблице 3.

Таблица 3 — Возрастной состав работников городской поликлиники за 2011;2012 гг., чел.

Как видно из таблицы 3 в 2012 году, в сравнении с 2011 годом, количественный и возрастной состав работающих остался приблизительно на прежнем уровне. Прирост врачебных кадров произошёл за счёт приёма на работу врача — специалиста узкого профиля.

Анализ возрастного состава показывает, что в поликлинике работает в основном персонал от 30 до 50 (55) лет. Можно говорить о достаточно благоприятном, с точки зрения трудовой активности, возрастном периоде врача, что обусловлено длительностью периода профессионального становления, т. к. с момента начала обучения профессии врача проходит от 8 и более лет до осуществления самостоятельной профессиональной деятельности. Однако, если проанализировать интервал 30−50 лет, то оказалось что более 50% из них — имеют возраст 45−50%. Кроме того видно, что есть и достаточное количество работающих врачей-пенсионеров.

Таблица 4 — Движение кадров по городской поликлинике за 2011;2012 гг., чел.

Из таблицы видно, — текучесть кадров незначительная, что говорит о стабильности кадрового потенциала медицинского персонала городской поликлиники. Выбытие персонала по разным причинам, в основном это — неудовлетворенность размером заработной платы.

Таблица 5 — Укомплектованность кадрами поликлиники в 2011;2012 гг., чел.

Из анализа укомплектованности городской поликлиники кадрами, видим, что в 2012 году несколько увеличилось как количество штатных единиц, так и количество физических лиц и остается достаточной высокой: укомплектованность врачами — 97,5 при коэффициенте совместительства 1,3; у среднего медицинского персонала укомплектованность также ниже штатного, при коэффициенте совместительства в 1,6. Численность персонала увеличилось за счет притока специалистов узких специальностей. Однако, в обоих случаях коэффициент совместительства превышает нормативный стандарт 1,0, что свидетельствует о недостаточном обеспечении профессиональными кадрами. Анализ показателей кадрового обеспечения в городской поликлинике отражает общие тенденции в системе здравоохранения в целом.

Особенно остро стоит проблема с молодыми кадрами, но врачебную молодежь можно привлечь только высокой зарплатой и жильем. Рассматривая динамику заработной платы (таблица 6) отметим, что средняя заработная плата медицинских работников поликлиники КБ-42 в 2012 году выросла на 1,3%, однако остается достаточно низкой. Повышение заработной платы в основном за счет реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье», в том числе: проведение дополнительной диспансеризации следующих категорий граждан: граждан без возрастных ограничений, работающих в организациях (предприятиях) независимо от организационно-правовой формы и формы собственности; лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.