«Состояние местной и системной иммунной защиты при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа» «Сеул» ""

Актуальность проблемы.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае занимает одно из ведущих мест среди зоонозных вирусных инфекций (Слонова P.A., 1999). Важность и актуальность этой инфекции определяется ежегодным ростом заболеваемости с расширением ареала природных очагов, тяжелым течением болезни и высоким уровнем летальности (Ткаченко Е.А., 2003).

Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 — 5,6 на 100 тыс. населения, но с преобладанием тяжелых форм болезни, которые в 1,2 — 7,8% случаев заканчиваются смертью больных (Слонова P.A., 1997).

В 1980 г. после успешной изоляции Н. W. Lee et al. возбудителя заболеваниявируса Хантаан от природного источника, полевой мыши, началась разработка метода специфической диагностики инфекции. Прогресс знаний по ГЛПС связан с использованием метода флюоресцирующих антител, что позволило определять у больных наличие антител к хантавирусу. В настоящее время в Приморском крае известно 3 серотипа (генотипа) хантавирусовХантаан, Сеул, Амур, природными носителями которых являются различные грызуны (Слонова P.A. с соавт., 1997; Иванов Л. И. с соавт., 1999; Lee H.W., 1989). Описаны разнообразные варианты клинического течения ГЛПС (от типичных до стёртых форм), обусловленных разными серотипами хантавирусов (Слонова Р. А. с соавт., 1999; Иванис В. А. с соавт., 2004).

Патоморфологические изменения при ГЛПС характеризовались значительным поражением кровеносных сосудов в виде очаговых дистрофических, отёчно-деструктивных и некробиотических изменений в стенках мелких кровеносных сосудов (Б.З. Сиротин, 1994). Авторы, изучавшие состояние сосудов при ГЛПС, отмечают отсутствие в них выраженных воспалительных изменений (В.И. Рощупкин, 1985). Следствием повреждения сосудов являются повышение сосудистой проницаемости, геморрагии и расстройства кровообращения, вторично возникающие в различных органах, имеющих хорошо развитую сосудистую систему, богатую мелкими кровеносными сосудами (Олофинский JI. А., 1987; Сиротин Б. З., 1995). На современном этапе изучения патогенеза сообщается о ведущем значении иммунологических процессов в нарушении сосудистой проницаемости, запуске механизмов инфекционно-токсического шока при ГЛПС (Markotic А., 1998, Ennis F., 2000). Многими исследователями доказана иммуноопосредованность хантавирусной инфекции, выявлен внутриклеточный паразитизм вирусов в клетках эндотелия сосудов, макрофагах,. дендритных клетках без явного цитопатического эффекта (Zaki S. et al, 1998; Kraus A. et al, 2004). Ключевое значение придаётся клеточному иммунному ответу и его эффекторным механизмам: цитокинам, хемокинам, оксиду азота (Иванис В.А., 2004; Klingstrom J., 2002). Изучено состояние системного синтеза некоторых цитокинов при ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, а также локальной секреции цитокинов в лёгких при данной инфекции (Иванис В.А., 2004; Marcotic А., 2000). Остаются малоизученными механизмы локального иммунного ответа в почках, одном из основных органов — мишеней для хантавируса. Поэтому представляется актуальным исследование цитокиновых реакций на уровне почек в сравнении с системным синтезом медиаторов воспаления у больных ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, и их участия в патогенезе острой почечной недостаточности при этой инфекции. Цель работы:

Охарактеризовать некоторые патогенетические механизмы повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул.

2. Определить показатели клеточного звена иммунитета (дифференцированные антигены лимфоцитов CD4, CD8, CD 16, CD54, CD95) у больных ГЛПС в острый период инфекции.

3. Исследовать уровни некоторых цитокинов у больных ГЛПС в сыворотке крови (IL-10, IL-12p70, IL-12p40, IFN7), особенности их динамики в ранний период болезни и в период ранней реконвалесценции.

4. Провести мониторинг содержания цитокинов (IL-10, IL-12p70, IL-12p40) в моче пациентов с ГЛПС в динамике инфекции и сравнить его с системной продукцией этих медиаторов воспаления.

5. Установить уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота, эффекторного звена макрофагально-моноцитарной защиты, в сыворотке крови и моче больных ГЛПС в разные периоды болезни и выяснить влияние некоторых цитокинов на их секрецию.

Научная новизна:

Впервые при ГЛПС, обусловленной хантавирусом Сеул, обнаружена независимая локальная продукция цитокинов в почках на основании определения их количества в крови и в моче, подтверждающая роль почек, как органа — мишени для хантавируса, и как центра иммунных реакций, лежащих в основе почечной патологии при данной инфекции.

Впервые установлено значение IL-10 как важнейшего участника и регулятора иммунного ответа при геморрагической лихорадке с почечным синдромом:

• IL-10 ингибирует функциональную активность IL-12p70 через индукцию его антагониста IL-12p40;

• IL-10 негативно воздействует на синтез нитроксидных радикалов моноцитами и макрофагами, как на системном уровне, так и локально, в почках;

• ведущей причиной значительного дефицита №N7 в крови больных в раннюю стадию ГЛПС является системная гиперпродукция 1Ь-10;

• установлено, что уровень ранней секреции 1Ь-10 в крови при ГЛПС влияет на тяжесть течения инфекции через снижение функциональной активности эффекторов клеточного звена иммунитета, что пролонгирует патогенное действие хантавируса.

Впервые выявлено благоприятное воздействие 1Ь-12р70 на форму тяжести болезни при ГЛПС. Обнаружена контролирующая роль 1Ь-12р40 по отношению к продукции 1Ь-12р70 на системном и локальном уровнях, что подтверждает функциональный антагонизм димеров 1Ь-12.

Определено существенное преобладание уровня системной секреции цитокинов над их локальным синтезом почками при ГЛПС, что связано с превалирующим количеством клеток-продуцентов в общем микроциркуляторном русле.

На основании определения количества цитокинов в разных биосредах пациентов подтверждено ведущее значение иммунного ответа макроорганизма на внедрение хантавируса и уточнены механизмы патогенеза повреждения почек при ГЛПС, ассоциированной с хантавирусом Сеул. Практическая значимость:

Поражение почек является патогномоничным синдромом ГЛПС и отличается постоянством при любой тяжести инфекции, имея различные, порой скрытые проявления. Понимание механизмов иммуноопосредованного повреждения почек необходимо для практических врачей с целью улучшения диагностики и совершенствования методов лечения данной инфекции. Определение метаболитов N0 в моче может быть использовано для ранней диагностики почечной патологии у больных ГЛПС и оценки степени её тяжести.

Патогенетическая терапия является ведущей в лечении ГЛПС, поэтому расшифровка отдельных звеньев патогенеза необходима для разработки комплексных эффективных методов лечения.

По результатам настоящего исследования представлены методические рекомендации для практического здравоохранения: «Цитокиновый статус как показатель тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул», Владивосток, 2005, 20с.

Фрагменты работы внедрены в учебный процесс для студентов всех факультетов, клинических интернов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедрах инфекционных болезней, патологической физиологии и детских инфекций ВГМУ, кафедре микробиологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии ДВГМУ.

Материалы диссертации использованы в оформлении рационализаторского предложения «Определение конечных стабильных метаболитов оксида азота в моче и конденсате выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (удостоверение № 2344 от 4.12.03, соавтор Иванис В. А). Апробация работы Материалы диссертационной работы представлены на: IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003) — Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003) — VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003) — IV Тихоокеанской научно-практической конференции ВГМУ (Владивосток, 2003) — научно-практической конференции с международным участием «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003) — 6-ой Интернациональной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Южная Корея, Сеул, 2004) — IX Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт — Петербурге» (СанктПетербург, 2005). Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения,.

108 Выводы.

1. При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, клинические проявления поражения почек наблюдаются у подавляющего большинства больных и имеют свои особенности: более частая регистрация полиурии и азотемии по сравнению с олигурией, высокая частота протеинурии и гематурии при преобладании нетяжёлых форм инфекции. Дополнительным лабораторным критерием может служить возрастающее количество метаболитов оксида азота, определяемое в моче в динамике болезни.

2. При ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул, отмечается повышение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, но функциональная активность этих клеток снижена, что проявляется дефицитом продукции ими IFN7.

3. При ГЛПС выявлено конкурирующее влияние основных иммунорегуляторных цитокинов на форму тяжести инфекции: раннее повышение уровня IL-12p70 в крови больных способствовало более лёгкому течению болезни, в то время как степень гиперпродукции IL-10 отражала нарастание тяжести её клинических проявлений.

4. Установлено существование самостоятельного локального синтеза цитокинов (IL-10, IL-12p70 и IL-12p40) в почках при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, что убедительно характеризует их, как органмишень для хантавирусов и как центр иммунных реакций клеточного типа.

5. У обследуемой группы пациентов в ранний период болезни обнаружено преобладание продукции IL-12p40 над секрецией IL-12p70 как в крови, так и в моче, независимо от тяжести течения инфекции, а прямая корреляционная связь между содержанием димеров IL-12 в этих средах подтверждает контролирующую роль белка р40 по отношению к биоактивному IL-12p70.

6. Зафиксировано положительное воздействие IL-12p70 на интенсивность локальной и системной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС и отрицательное — IL-10. Указанные взаимосвязи демонстрируют ведущее значение цитокинов в ранней регуляции эффекторных механизмов клеточного звена иммунитета при ГЛПС как в организме в целом, так и местно, в почках.

7. Ведущим в патогенезе почечного синдрома при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, является индуцированное вирусом повреждение эндотелия сосудов почек, опосредованное действием эффекторных механизмов клеточного иммунного ответа, что в итоге ведёт к ишемии почек, основной причине острой почечной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику.

1. Клинико — лабораторные признаки поражения почек при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, наблюдаются у абсолютного большинства больных, но имеют зачастую скрытые, нетипичные проявления. Для своевременной диагностики почечного синдрома при данной инфекции следует учитывать, что классические симптомы ОПН (олигурия, азотемия, полиурия) могут встречаться без чёткой последовательности и по отдельности, а наличие протеинурии и патологического осадка в моче без других отклонений может свидетельствовать о тубулоинтерстициальном нефрите при ГЛПС.

2. При ГЛПС установлено противоположное влияние иммунорегуляторных цитокинов на тяжесть инфекции. В качестве критериев определения формы тяжести рекомендуется использовать оценку степени и характера изменения цитокинового статуса: повышение уровня 1Ь-12р70 в крови больных (более чем в 2 раза) является благоприятным признаком, в то время как степень гиперпродукции 1Ь-10 (более чем в 3 раза) отражает нарастание степени тяжести клинических проявлений ГЛПС.

3. Изменение локальной продукции цитокинов почками при ГЛПС является показателем их вовлечения в патологический процесс. Рекомендуется рассматривать снижение содержания 1Ь-12р70 и 1Ь-12р40 в моче больных в ранний период инфекции как признак недостаточности локальной иммунной защиты, а форму тяжести почечного синдрома определять по его степени.

Заключение

Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Приморском крае достаточно высока и регистрируется ежегодно. Большое социально — экономическое значение ГЛПС обусловлено преобладанием среди заболевших лиц молодого трудоспособного возраста и её распространением не только в сельской местности с малой плотностью населения, но и в городах с большой численностью жителей. В этиологии ГЛПС среди городского населения преобладает хантавирус Сеул. Поэтому в нашем исследовании участвовали пациенты, инфицировавшиеся только в очагах циркуляции этого вируса.

За последние десятилетия достигнуто много успехов в изучении хантавирусной инфекции, её эпидемиологии и клинических проявлений. Значительные достижения есть и в изучении патогенеза основных форм этого заболевания (геморрагической лихорадки с почечным синдромом и хантавирусного лёгочного синдрома). Отсутствие прямого цитопатогенного действия хантавируса считается на современном этапе общепризнанным фактом, а патогенность вируса определяется особыми взаимоотношениями с иммунной системой организма хозяина (Иванис В.А., 2004; Wimer В.М., 1998; Temonen М., 1999; Zaki S.R., 1999; Vahen А., 2004). Рядом исследований доказано, что пусковым моментом патогенеза ГЛПС является инфицирование вирусом эндотелиальных клеток микрососудов (Marcotic А. с соавт., 1999, 2004; Rasche F.M., 2004). Также установлено, что основными органами — мишенями для хантавирусов служат лёгкие и почки (Иванис В.А., 2004; Pensiero M.N., 1992; Linderholm М., 1992). Несколькими работами показана зависимость тяжести и особенностей клинических проявлений инфекции от серотипа хантавируса (Слонова P.A. с соавт., 1999; Иванис В. А. с соавт., 2001; Byun B.S., 1986; Schmaljohn C.S., Hjelle В., 1997). Изучены основные факторы иммунного ответа при ГЛПС и ХЛС, такие как цитотоксические лимфоциты, различные цитокины, хемокины, механизмы вирусиндуцированного апоптоза, иммунные комплексы, антителообразование и многие другие (Ефратова Е.С., 1998;

Камилов Ф.Х. с соавт., 2003; Мурзабаева Р. Т., 2003; Marcotic А. с соавт., 1999, 2004). То есть признаётся иммуноопосредованность хантавирусной инфекции (Шутов A.M., 1997; Иванис В. А., 2004; Epps H.L., 2001; Mustonen J., 2001; Ala-Houhala I., 2002; Klingstrom J., 2004; Khaiboullina S.F., 2004).

Однако остаётся множество нерешённых вопросов, касающихся патогенетической роли иммунных реакций в развитии своеобразных клинических синдромов ГЛПС, обусловленной сравнительно недавно идентифицированным хантавирусом Сеул. Поэтому главными аспектами нашей работы было определение механизмов локальной иммунной защиты в одном из органов — мишеней хантавируса — почках, их взаимоотношений с системным иммунным ответом и влияния на патогенез почечного синдрома при ГЛПС, обусловленной серотипом Сеул.

С чем может быть связано постоянное поражение почек при ГЛПС? Ещё у истоков изучения данной инфекции многие авторы объясняли частоту почечной патологии специфической выделительной функцией почек, что способствует прохождению через них большого количества активного вируса и его токсинов (Башкирев Т.А., 1980; Бунин К. В. с соавт., 1980; Ковальский Ю. Г., 1992). В последние годы это предположение подтверждено обнаружением вирусного антигена в моче больных ГЛПС в составе клеток эпителия канальцев, на которых экспрессировался хантавирусный гликопротеин (Ma L., 1992; Dai W., 1992). Доказанная тропность хантавируса к эндотелию сосудов объясняет повреждение почек, так как степень их васкуляризации очень высока. Почки являются центром иммунных реакций клеточного и гуморального типа, благодаря чему инфекционные агенты часто выступают в роли этиологических факторов нефрологических заболеваний. И, наконец, почки — это основной «шоковый» орган при гемоциркуляторных расстройствах, неизбежно развивающихся в ответ на генерализованную вирусную инфекцию и ведущих к ишемии коркового вещества. Данные факты предопределяют большую значимость почечной патологии при ГЛПС.

Острая почечная недостаточность является ведущим клиническим проявлением поражения почек при ГЛПС. Общепризнанным основным патогенетическим механизмом ОПН является ишемия почки (Олофинский Л.А., 1987; Бреннер Б., 1995; Николаев А. Ю. с соавт., 1999). Её причины универсальны при любой нозологии — преренальные (шок) и ренальные (чаще всего, острый некроз эпителия канальцев). Интерстициальный отёк, развивающийся вследствие повреждения тубулярного эпителия и эндотелия сосудов, усиливает ишемию почки. Реже ренальная ОПН связана с острым тубулоинтерстициальным нефритом, иммуноморфология которого представлена отёком и лимфоидной инфильтрацией интерстиция, некрозом эпителия канальцев (Евсеев А.Н., 2003; Бтийцеую 1, 2001). Безусловно, инициатором этих патологических процессов в почках при ГЛПС является хантавирус. Однако, не обладая прямой цитопатогенностью, он действует через эффекторные механизмы иммунного ответа. Мы считаем, что в патогенезе почечной недостаточности при ГЛПС ведущим является повреждение эндотелия сосудов почек вирусом, опосредованное провоспалительными цитокинами, метаболитами оксида азота и цитотоксическими лимфоцитами. Именно эндотелиальные расстройства, вероятно, ведут к резкому повышению сосудистой проницаемости, вызывающему отёк интерстиция, и к повреждению эпителия канальцев почек. Местный ДВС — синдром играет важную роль в развитии ОПН, проявляясь очаговыми некрозами почечной ткани (Лозинский Е.Ю., 2002; гак! Б.Я., 1999).

Иммунное воспаление, развёртывающееся в почках несколько позже, по нашему мнению, усугубляет структурно — функциональные изменения в них через пролиферацию мезангиоцитов и секрецию ими токсических субстанций (супероксидных и нитроксидных радикалов), а также образование лимфоцитарной инфильтрации и активную локальную секрецию этими клетками цитокинов. Другими словами нами предполагалась ведущая роль медиаторов иммунного воспаления, прежде всего цитокинов, в развёртывании описанных патологических процессов в почках при ГЛПС.

Результаты нашего исследования подтвердили это предположение. Установлено, что при ГЛПС в ответ на внедрение хантавируса в почках происходит локальный, независимый от системного, синтез цитокинов (1Ь-12р70, 1Ь-12р40, 1Ь-10). Вероятно, в качестве их источника выступают мезангиальные клетки, основные исполнители иммунных функций почек, и эндотелиоциты почечных сосудов. Уровень системной секреции всех цитокинов был значительно выше локального синтеза, что мы объяснили преобладающим количеством клеток — продуцентов (эндотелиоцитов, инфицированных хантавирусом) в общем микроциркуляторном русле, в то время как в почках их меньше. Цитокины в почках могут выделяться ещё и лимфоцитами, и клетками моноцитарно — макрофагальной системы, -инфильтрирующими интерстиций, дистальные канальцы и клубочки, что обнаружено в прижизненных почечных биоптатах у больных в ранний период ГЛПС (Дранник Г. Н., 1989; Сомова — Исачкова Л. М. с соавт., 2003).

Нами выявлено повышение содержания 1Ь-12р70 в крови больных ГЛПС, причём чем выше был его уровень, тем легче протекало заболевание. Мы объяснили это протективными эффектами 1Ь-12, который направляет дифференцировку ТЪО в сторону ТЫ, способствуя достаточному и эффективному клеточному иммунному ответу. Характер локальной секреции 1Ь-12р70 отличался от системной: при любой форме тяжести его уровень в моче на всём протяжении болезни был снижен, однако при тяжёлой ГЛПС степень снижения была самой высокой. Обратная корреляционная связь между уровнем 1Ь-12р70 в моче с креатинином и мочевиной крови (р<0,05) и прямая — между содержанием 1Ь-12р40 в моче и теми же показателями (р<0,05), вероятно, указывает на благоприятное действие 1Ь-12р70 в ранний период ОПН при ГЛПС. В то же время очевиден негативный эффект 1Ь-12р40, который на местном уровне через угнетение биологической активности 1Ь-12 способствует недостаточной стимуляции клеточного звена иммунитета, что, возможно, ведёт к более тяжёлому индуцированному хантавирусом поражению почек.

Высокое содержание IL-12p40 в крови обследуемых больных в ранний период ГЛПС, как и прямая сильная корреляционная связь между IL-12p70 и IL-12p40 (р<0,001), свидетельствуют о регулирующей функции белка р40 по отношению к биоактивному димеру IL-12. Однако в поздний период ГЛПС снижается его контролирующее действие, и высокий IL-12р70 указывает на достаточную напряжённость клеточного иммунного ответа. Нельзя не отметить такие же взаимоотношения между димерами IL-12 и на локальном уровне.

Обнаруженный дефицит системной продукции IFNy у больных ГЛПС независимо от периода болезни, коррелирующий с тяжестью клинических проявлений, ещё раз доказывает ведущее значение системы цитокинов в иммунопатогенезе ГЛПС, как регуляторного и эффекторного участника иммунного ответа. Мы подтвердили стимулирующее влияние IL-'12p70 на секрецию Thlлимфоцитами IFNy, зафиксировав прямую средней силы корреляционную связь между сывороточными уровнями этих цитокинов (р<0,05) в обследуемой группе больных в ранний период инфекции. Прямая зависимость системной продукции IFNy от уровня IL-12p40 в крови вполне объяснима, так как белок р40, являясь функциональным антагонистом IL-12р70, при инфекциях синтезируется в ответ на его индукцию в значительном-избытке. Снижение интенсивности синтеза IFNy в крови больных ГЛПС может быть обусловлено не только гиперсекрецией IL-12p40, но и повышенной продукцией оппозиционного цитокина IL-10, обеспечивающего возможный механизм индуцированной вирусом иммуносупрессии и изменения баланса Th — лимфоцитов в сторону Th-2 (Фрейдлин И.С., 1999; Ройт А. с соавт., 2000; Тотолян A.A. с соавт., 2001).

Мы, действительно, обнаружили высокое содержание IL-10 в крови больных ГЛПС в ранний период болезни, коррелирующее с тяжестью течения инфекции. Выявлена тесная взаимосвязь высокого уровня IL-10 в крови с. частотой острой почечной недостаточности 0^=3,44 и превышает при р=0,05, 1-й степени свободы) и частотой ДВС — синдрома (^=2,83 и превышает A при р=0,04, 1-й степени свободы). Зарегистрированная достоверная обратная средней силы корреляционная связь между уровнями 1Ь-10 и №N7 в сыворотке крови (г= -0,71, р<0,05) демонстрирует негативную роль 1Ь-10 в отношении продукции ШЧ7 эффекторными клетками иммунной системы. Установлено отрицательное влияние 1Ь-10 на интенсивность секреции макрофагами нитроксидных радикалов как на системном (г= -0,99, р<0,05), так и на локальном уровнях (г= -0,92, р<0,05). Определено индуцирующее воздействие 1Ь-10 на системный синтез функционального антагониста 1Ь-12р70 белка р40 (г=0,98, р<0,05), что объясняет возможный механизм конкурентного подавления этим противовоспалительным цитокином активности 1Ь-12.

Полученные данные по изучению системного цитокинового статуса у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, совпадают с результатами Т. АуБЮ^ирапс с соавторами (2001), которые при ГЛПС, вызванной хантавирусом Добрава, зарегистрировали благоприятное влияние ранней гиперпродукции 1Ь-12 и №N7 при снижении 1Ь-10 на прогноз заболевания. Обратное соотношение регуляторов ТЫ — типа иммунного ответа авторы наблюдали у больного с летальным исходом ГЛПС.

Сообщения о продукции цитокинов в почках при ГЛПС ограничиваются лишь данными о выявлении повышенного ТЬ-Ша в моче больных при Пуумала — инфекции, оказывающем, по мнению авторов, протективное действие на почки (МакеШ 8. с соавт., 2001).

Оценивая продукцию нитроксидных радикалов у больных ГЛПС, мы отметили преобладание локального синтеза N0 над системным независимо от формы тяжести, причём высокое содержание N0 в моче было сопряжено с частотой тяжёлой острой почечной недостаточности (р=0,01). Очаговая пролиферация мезангиоцитов, описанная в почечных биоптатах у больных ГЛПС, вероятно, обуславливает гиперсекрецию молекул оксида азота в почках. N0 способен оказывать в больших концентрациях прямой нефротоксический эффект, подавляя процессы тканевого дыхания и вызывая ишемию почечной ткани. Синтезируемые индуцибельной N0 — синтазой мезангиоцитов нитроксидные радикалы самостоятельно или через усиление продукции провоспалительных цитокинов могут стимулировать пролиферацию клеток мезангия, что создаёт своеобразный порочный круг. Расширение мезангиального матрикса, в свою очередь, ведёт к структурным изменениям клубочков и лежит в основе клубочкового склероза (Baud L., 1992; Cook Н., 1994; Сорро R., 2004). Однако, в формировании нитроксидурии, в отличие от цитокинурии, нами предполагается также участие фильтрационных механизмов, поскольку уровень NO в моче статистически достоверно коррелировал с его количеством в сыворотке крови у больных ГЛПС в ранний период болезни (р<0,05).

Мы обнаружили положительное влияние IL-12p70 на интенсивность локальной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС макрофагами и мезангиоцитами (г=0,7, р<0,05) и отрицательное воздействие IL-10 (г= -0,92, р<0,05). На организменном уровне не отмечено связи между IL-12р70 и метаболитами NO. Вероятно, это объясняется участием в регуляции системного синтеза оксида азота многих факторов, кроме IL-12, в том числе IFN-7, секреция которого у больных ГЛПС была заметно снижена (г=0,75, р<0,01) и IL-10 (г= - 0,99, р<0,05). Кроме того, анализ показателей иммунных медиаторов на локальном уровне, по нашему мнению, более точно отражает их взаимоотношения, чем на системном.

Такой частый симптом поражения почек у больных ГЛПС, как протеинурия, может быть инициатором экспрессии разнообразных цитокинов и нитроксидных радикалов, поскольку фильтрация белка в гломерулах приводит в его массивной реабсорбции в канальцах, способствуя активации Т — хелперов (Бреннер Б., 1995; Агапов Е. Г., 2002; Лозинский Е. Ю., 2002). Данное предположение подтверждает выявленная нами тесная связь протеинурии с частотой регистрации высокого уровня метаболитов NO в моче больных в раннюю стадию ГЛПС (X2 =4,42 и превышает X2 st при уровне значимости р=0,035, 1-ой степени свободы).

Наши результаты количественного определения Т — лимфоцитов разных субпопуляций в крови больных ГЛПС в ранний период были сходными с данными ряда исследователей (Иванис В.А., 2004; Marcotic А. с соавт., 1999; Epps Н. с соавт., 2001; Kraus А. с соавт., 2004; Terajima М. с соавт., 2004). При ГЛПС разной этиологии авторы отмечали значительное увеличение числа CD8+T-KneTOK, коррелирующее с тяжестью инфекции. В обследуемой группе пациентов наиболее яркими изменениями субпопуляционного состава лимфоцитов в ранний период болезни можно назвать повышение количества CD8, CD16, CD54 и CD95 независимо от формы тяжести инфекции. Менее значимое отклонение зарегистрировано в популяции Т — хелперов (небольшое снижение у тяжёлых больных) в раннюю стадию ГЛПС. Е. С. Ефратова (1998) и Р. Т. Мурзабаева (2003) наблюдали, напротив, снижение числа CD8 и CD16 в крови пациентов при Пуумала — инфекции. Вероятно, способность хантавирусов индуцировать цитотоксический ответ лимфоцитов может быть связана с серотипом и составом экспрессируемых вирусом белков, что подтверждается некоторыми авторами (Ткаченко Е.А. с соавт., 2003; Epps Н. с соавт., 2001).

Снижение продукции IFN7, основного цитокина, секретируемого Thl-лимфоцитами, при неизменном или повышенном их количестве, возможно, является результатом ингибирующего воздействия на функции этих клеток ILIO, секретирующегося при ГЛПС в избытке. Повышение IL-12 в крови обследуемых больных должно было бы позитивно влиять на синтез IFN7 CD8 и NK-клетками, однако его активность негативируется IL-10 и IL-12р40.

Адекватные цитотоксические реакции клеточного звена иммунитета, вероятно, имеют протективный эффект при ГЛПС, что находит отражение в морфологических исследованиях: в аутопсийном материале в почках при Хантаан — инфекции не обнаружено лимфоидно — макрофагальной инфильтрации, а при анализе биоптатов почек ряд авторов описывали лимфоцитарные инфильтраты как в тубулярной, так и в гломерулярной частях нефрона (Grcevska L., 1990; Евсеев А. Н., 2003; Dimitrijevic J., 2001).

Анализируя частоту почечной патологии у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, мы пришли к выводу, что она встречается у большинства пациентов (86±3,4%). Это несколько реже, чем при Хантаанинфекции (94,8% по данным Иванис В. А., 2004; 97% по данным Lee H.W., 1999) и ГЛПС, вызванной вирусом Пуумала (95% по данным Rasche М. с соавт., 2004). Олигурия в обследуемой группе больных (46,5±4,9%) наблюдалась не так часто, как полиурия (69±4,6% случаев), почти такое же соотношение удельного веса этих синдромов отмечено при Пуумалаинфекции (50% и 97% соответственно). Полиурия, в основе которой лежит повреждение эпителия канальцев с нарушением процессов реабсорбции и длительный период его полной регенерации, по нашему мнению, может считаться проявлением острой почечной недостаточности при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, даже без предшествующей олигурии. Анурия, регистрирующаяся при ГЛПС другой этиологии в 8 — 15% случаев (при Хантаан — инфекции 14,8% по данным Иванис В. А., 2004), у больных Сеул — инфекцией не отмечалась. Необходимости в гемодиализе для лечения ОПН не зафиксировано ни в одном случае ГЛПС, вызванной вирусом Сеул, в то время как при Пуумала — инфекции 20% больных нуждались в такой процедуре (Rasche М. с соавт., 2004).

Азотемия встречалась в группе обследуемых в 66,2±4,7% случаев, что превышало удельный вес олигурии (46,5±4,9%). Это соотношение указывает на частое латентное течение острой почечной недостаточности у 1/5 части пациентов с ГЛПС.

Протеинурия наблюдалась у 86±3,5% больных, почти в 2 раза чаще, чем олигурия. Высокий удельный вес этого симптома мы объяснили тем, что ОПН, как проявление почечной патологии при ГЛПС, вероятно, отмечается примерно в 50% случаев, у другой половины пациентов в основе поражения почек лежит тубуло — интерстициальный нефрит с нарушением фильтрации и реабсорбции, но без заметного снижения диуреза.

При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, микрогематурия и цилиндрурия (73,3±4,4% и 41 ±4% случаев соответственно) встречались реже, чем у больных Хантаан — инфекцией (85% и 78% соответственно, по данным НЖ Ьеессоавт., 1999).

Мы считаем, что для патологии почек при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, характерен ряд особенностей, отличающих клинику данной инфекции от ГЛПС другой этиологии. Это меньшая частота и слабая выраженность олигурического синдрома, частая встречаемость и заметная тяжесть полиурического синдрома, частое скрытое течение острой почечной недостаточности и нарушение фильтрационных процессов в почках у подавляющего большинства больных, проявляющееся протеинурией. То есть несмотря на более лёгкое течение Сеул — инфекции, можно говорить о постоянном обратимом поражении почек при этой болезни.

Возможно, нетяжёлое течение ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, связано с индукцией хантавирусом Сеул эффективного противовирусного иммунного ответа, приводящего к освобождению от вируса и лежащего в основе обратимости всех её клинических проявлений.

Выявленные функциональная недостаточность клеточного звена иммунитета и локальный дисбаланс цитокинов в почках, по нашему мнению, являются главными составляющими иммунопатогенеза почечной патологии при ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул.