Оптимизация выбора лечебной тактики при варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях

Актуальность проблемы.

Варикозное расширение вен нижних конечностей является одной из наиболее распространённых форм сосудистой патологии. До 25% населения развитых стран страдают этим заболеванием [5,11,12,14,45,49]. В России более 30 миллионов человек страдают различными формами этого заболевания, из них 15% имеют трофические расстройства [17,26]. Венозные трофические язвы по разным данным встречаются у 0,1% - 3,2% взрослого населения.

По-прежнему основным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является хирургическое вмешательство, однако, по некоторым данным в России, из всех больных, страдающих этим заболеванием, оперируется не более 6−7% [23]. Это обусловлено двумя причинами. Первая причина состоит в том, среди хирургов до сих пор широко распространено заблуждение, что варикозное расширение вен на ранних стадиях не подлежит оперативному лечению и пациент должен «созреть» до определенного момента, когда появятся показания к операции. Вторая причина заключается в том, что сами пациенты зачастую боятся операции и наркоза, поэтому многие из них обращаются за врачебной помощью поздно, когда имеются выраженные функциональные и морфологические нарушения. А это часто приводит к тяжелым осложнениям, как самого заболевания, так и его хирургического лечения. При возникновении осложнений увеличиваются сроки лечения и временной нетрудоспособности, снижается эффективность лечения.

Значительно различающиеся цифры распространённости хронических заболеваний вен нижних конечностей по данным разных авторов свидетельствуют, что и в этом вопросе ещё далеко не всё очевидно. Недостаточно разработаны вопросы хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, в частности хирургической тактики при различных анатомических вариантах расположения магистральных подкожных вен, их притоков, перфо-рантов. Не до конца разработаны подходы к различным методам малоинвазивного хирургического лечения варикозного расширения вен в амбулаторных условиях. Быстро набирающий популярность метод эндовенозной лазерной облитерации при всех своих достоинствах не лишён и недостатков, в частности, имеется проблема реканализации облитерированных вен. До конца не обозначена ниша стволовой склеротерапии и комбинированной флебэктомии, широко выполняемых в амбулаторных условиях. Показания и противопоказания к применению того или иного метода остаются в достаточной степени противоречивыми с большой долей субъективизма.

В последнее время во всём мире значительно возрос интерес к амбулаторной хирургии вообще и амбулаторной флебологии в частности. Появилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска хирургических вмешательств в амбулаторные условия. Считается что, по крайней мере, 75% всех операций и процедур могут проводиться в амбулаторных условиях [44]. Особенно впечатляет динамика роста числа амбулаторных хирургических вмешательств, выполняемых в США. По данным G. Gregory, к 1981 в США амбулаторные хирургические вмешательства составили около 20% выполненных операций [69]. Спустя 20 лет, в 2001 году уже более чем 60% оперативных вмешательств, выполненных в этой стране, осуществлялись в амбулаторных условиях [62]. На сегодняшний день этот показатель приближается к 90% [55]. В Великобритании доля хирургических вмешательств, выполненных в стационарах одного дня, достигает 30% [74]. С каждым годом в амбулаторных условиях оперируется все больше пациентов старческого возраста и детей [72,93]. Амбулаторная хирургия постоянно расширяет своё поле деятельности, включая в него операции на пациентах, которых ранее однозначно относили к стационарным больным. Главной причиной этому служит технический прогресс. Технические достижения последних лет стимулировали развитие новых и изменение существующих хирургических технологий, которые будут вызывать дальнейшее расширение практики амбулаторной хирургии. Однако увеличение количества и разнообразия таких оперативных вмешательств неизбежно приводит к появлению группы своего рода «промежуточных» пациентов, которым можно оказывать хирургическую помощь, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Грамотный индивидуальный подход к каждому больному с оценкой степени интраи послеоперационных рисков остаётся важнейшей составляющей врачебного мастерства хирурга, на котором лежит ответственность принятия решения. Стандартизация критериев отбора больных для амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни, а также выбора конкретной хирургической технологии должна привести к уменьшению доли субъективизма и улучшению качества оказания амбулаторной флебологической помощи.

Амбулаторная хирургия имеет свои специфические особенности, а в ряде случаев и преимущества перед «стационарной». Прежде всего, это минимальный объём вмешательства в жизнь больного и его семьи. В домашних условиях пациент находится в привычной ему обстановке, что ослабляет психоэмоциональное напряжение, родные больного способны обеспечить наиболее полноценный уход за ним. Невозможно переоценить факт отсутствия проблемы госпитальной инфекции. В условиях рыночной экономики одним из важнейших является обстоятельство значительного снижения общей стоимости лечения. Стоимость амбулаторного хирургического лечения составляет 20−70% от таковой в стационаре [55].

Наряду с упомянутыми выше достоинствами амбулаторная хирургия имеет свои недостатки. Сюда, прежде всего, следует отнести более высокую ответственность, которую несет оперирующий амбулаторно хирург. Больной после вмешательства практически сразу исчезает из поля зрения лечащего врача и медицинского персонала, и в случае развития послеоперационных осложнений может оказаться без помощи. Поэтому, вся система организации центров амбулаторной флебологии, начиная с отбора больных и заканчивая послеоперационным мониторингом, должна гарантировать защиту от такой ситуации.

На сегодняшний день в нашей стране уже сформировалась определённая система оказания хирургической помощи больным флебологического профиля.

Она ещё далека от совершенства и нуждается в длительной и планомерной оптимизации. Оптимизация — это модификация системы для улучшения её эффективности. Система в нашем понимании представляет собой всю совокупность этапов и алгоритмов оказания флебологической помощи, начиная от санитарно-просветительской работы, имеющей целью привлечение больных для лечения, заканчивая послеоперационной диспансеризацией. Хотя целью оптимизации является получение наиболее совершенной в функциональном отношении системы, это достигается далеко не всегда. Оптимизированная система обычно является оптимальной только для одной задачи: где-то может быть важнее уменьшение времени, требуемого для лечения, даже ценой большего риска развития рецидива, как например стволовая микропенная склеротерапия, выполняется амбулаторно в пять минут, но даёт до 90% реканализаций в течении первых пяти лет. В другом случае, где важнее минимизировать возможность возникновения рецидива, могут быть выбраны более «медленные» алгоритмы лечения, в частности комбинированная флебэктомия, выполняемая в стационаре под адекватным обезболиванием. Таким образом, не существует универсального решения, которое работает хорошо во всех случаях, поэтому основной задачей организации флебологической помощи должно стать создание компромиссных решений для оптимизации ключевых параметров.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы, а проведение исследований в указанном направлении позволит оптимизировать лечебную тактику в амбулаторных условиях, что очень важно для всех регионов России.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью с учетом анатомических особенностей варикозной трансформации вен и применения современных технологий на амбулаторном уровне.

Задачи:

1. Установить распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей в регионе проведения исследования (полуостров Камчатка) и сравнить с эпидемиологическими данными для других регионов.

2. Установить распространенность различных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре.

3. Выявить связь между регрессионными типами анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре и частотой развитием варикозной болезни.

4. На основании изучения клинической картины и данных ультразвукового ангиосканирования определить тактические подходы к хирургической коррекции патологических рефлюксов крови с учетом анатомического расположения большой подкожной вены.

5. Выработать оптимальную лечебную тактику в амбулаторных условиях в зависимости от анатомического расположения большой подкожной вены, определив в ней место комбинированной флебэктомии, эндовенозной лазерной облитерации и стволовой эхоконтролируемой склеротерапии.

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная оценка распространенности варикозной болезни вен нижних конечностей у жителей одного из самых отдаленных регионов РФ — полуострова Камчатка.

Установлена распространенность различных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре в норме и при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Показано, что редукционные типы взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией предрасполагают к развитию варикозной трансформации.

Выработаны оптимальные подходы к малоинвазивному хирургическому лечению при разных типах расположения БПВ относительно фасциального футляра.

Показано, что при соблюдении показаний, эндовенозная лазерная облитерация является альтернативой комбинированной флебэктомии и методом выбора для устранения рефлюкса по БЕЕВ в амбулаторных условиях.

Установлено, что эхоконтролируемая катетерная склерооблитерация не имеет преимуществ перед эндовенозной лазерной облитерацией, сопряжена с высокой вероятностью развития рецидивов, и при наличии возможностей для термической облитерации БПВ может использоваться только в особых случаях.

Практическая значимость.

На разных группах пациентов произведена оценка распространенности варикозной болезни вен нижних конечностей. Полученные результаты сравнены с аналогичными данными, полученными в различных регионах РФ и мира. На основе полученных результатов определено, что распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей, в том числе запущенных и осложненных форм в исследуемом регионе не отличается от других регионов РФ и мира. Соответственно, полученные в исследовании результаты возможно экстраполировать на общую популяцию в РФ и развитых странах.

На основании ультразвукового ангиосканирования определены анатомические особенности взаимоотношений поверхностной фасции и большой подкожной на бедре. Показано, что редукционные типы этих взаиморасположений могут предрасполагать к развитию варикозной болезни.

Выработана оптимальная хирургическая тактика при редукционных типах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре.

На основании анализа результатов применения разных способов устранения патологического рефлюкса по большой подкожной вене (комбинированная флебэктомия, эндовенозная лазерная облитерация и стволовая эхоконтролируемая сьслеротерапия), определены оптимально подходящие к амбулаторным условиям методы. Выработана схема обследования и хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью в амбулаторных условиях с учётом использования эндовенозных технологий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в исследуемом регионе не отличается от других регионов РФ и мира.

2. Встречаемость редукционных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре у лиц, имеющих признаки варикозной трансформации поверхностных вен значимо выше, чем у людей, не имеющих признаков ХЗВНК.

3. Предоперационная разметка больной конечности при варикозной болезни должна обязательно включать определение типа расположения БПВ относительно её фасциального футляра.

4. При регрессионных типах расположения БПВ относительно фасции методом устранения расширенного магистрального притока БПВ является ми-нифлебэктомия.

5. В амбулаторных условиях при прочих равных условиях целесообразно использовать метод ЭВЛО. Этот метод, при соблюдении показаний, обеспечивает эффективность, близкую к комбинированной флебэктомии. При этом от последней его выгодно отличает низкая хирургическая агрессия и абсолютная «амбулаторность» метода.

Апробация и реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н. И. Пирогова и лечебных учреждений стационарного и амбулаторного звена Камчатского края. По теме диссертации опубликованы 9 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации доложены на VII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2008), 14 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), 3 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2009), VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием (Москва, 2010). Результаты исследования вошли в опубликованную в 2010 г. монографию «Лазерная хирургия варикозной болезни».

Объём и структура диссертации.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей среди жителей полуострова Камчатка составляет 48,9%, что существенно не отличается от распространённости в других регионах РФ и мире.

2. Анатомический ьтип взаимоотношения БПВ с фасцией выявляется в общей популяции в 66% случаев. Редукционный И-тип выявлен у 9% от общего количества обследованных конечностей. В остальных 25% случаев выявляется б-тип взаиморасположения БПВ и фасции.

3. Встречаемость редукционных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре у лиц, имеющих признаки варикозной трансформации поверхностных вен в два раза выше, чем у людей, не имеющих признаков ХЗВНК.

4. Все анатомические варианты расположения БПВ относительно фасции на бедре подходят для современных эндовенозных методов облитерации. При этом в качестве хирургической обработки магистрального притока при редукционных типах расположения БПВ методом выбора является миниф-лебэктомия.

5. Внедрение ЭВЛО в амбулаторных условиях позволило получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 97% больных. У 5% пациентов имели место частичные реканализации, которые были устранены в раннем послеоперационном периоде.

6. Флебосклеротерапия в самостоятельном варианте сопровождалась высокой частотой реканализаций (у 27% больных потребовалась повторная микропенная склерооблитерация, а у 16% была выявлена полная реканализация БПВ).

7. После комбинированной флебэктомии хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 93% оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Амбулаторному лечению подлежат социально активные пациенты, для которых важно лечение без потери трудоспособности. Для них предпочтительно использовать эндовенозную лазерную облитерацию при условии наличия у них показаний и отсутствия противопоказаний.

2. Предоперационная разметка больной конечности при варикозной болезни должна обязательно включать определение типа расположения БПВ относительно её фасциального футляра.

3. При отборе больных для проведения ЭВЛО БПВ редукционные типы её взаимоотношений с фасцией не являются противопоказанием. Показаниями для ЭВЛО являются приустьевое расширение БПВ не более 10 мм и незначительное количество варикозно расширенных притоков.

4. При эндовенозной лазерной облитерации БПВ гемоглобинпоглощаю-щими лазерами целесообразно использовать линейную плотность энергии не ниже 200 Дж/см, а в зоне СФС — 350 Дж/см.

5. Тракцию световода лучше осуществлять, ориентируясь на ультразвуковую картину, держа датчик непосредственно над зоной коагуляции. При этом ориентироваться следует на пузырьки газа, выделяемые во время подачи импульсов, которые должны полностью заполнять вену.

6. Метод катетерной склерооблитерации сопряжен с высокой вероятностью развития рецидивов, и при наличии возможностей для термической облитерации БПВ может использоваться только в особых случаях.

7. Магистральный приток БПВ на бедре при редукционных типах её расположения следует удалять методом минифлебэктомии. Для гарантии полного удаления варикозно расширенных притоков следует использовать метод ин-траоперационного ультразвукового контроля.