Многоузловой зоб у детей: клинико-морфологическая гетерогенность и выбор хирургической тактики

Проблемы диагностики и лечения многоузловых поражений щитовидной железы у детей остаются одними из наиболее актуальных в детской эндокринной хирургии.

В общей структуре узлового зоба у детей многоузловые поражения ЩЖ занимают до 62% (Воронецкий И.Б. и соавт., 1999; Takahashi Т. et. al., 2001, Burch Н. В., 1995), в связи с чем многоузловой зоб относится к числу наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы в детском возрасте (Studer Н. et. al., 2001, Aghini-Lombardi F. et. al., 1999; Sawin С. T. et. al., 1994).

Морфологическое понятие «многоузловой зоб» включает в себя многоузловую стадию коллоидного пролиферирующего зоба, мультифокусный рак щитовидной железы и сочетание узлов различного генеза (Хмельницкий O.K., 2002). Однако, в клинической практике узловой и многоузловой зоб традиционно считаются стадиями одного и того же процесса, причем многоузловой зоб рассматривается как единая нозологическая форма (Фадеев В.В. и соавт., 2004, Schumm-Draeger Р.-М. et. al., 2003). Клинических исследований, касающихся структуры многоузлового зоба и частоты встречаемости его различных морфологических форм у детей до настоящего времени нет.

Немногочисленные диагностические схемы при многоузловых поражениях ЩЖ созданы для взрослых больных или касаются рака ЩЖ (Амирова Н.М., 1996; ВалдинаЕ.А., 1996; Devita V.T., Hellman S., 1989). В них показана сложность и неоднозначность диагностики многоузлового зоба, что определяется поликлональным происхождением и разной морфологией узлов в его структуре (Studer Н. et. al., 2000).

Комплексных схем для практического решения проблемы многоузлового зоба у детей чрезвычайно мало (Романчишен А.Ф. и соавт., 1998; Capon F., 2004, Schlumberger M.J., 1998). Эффективность применения комплексной ультразвуковой диагностики и тонкоигольной аспирационной биопсии для диагностики гетерогенности многоузлового зоба в отечественной и зарубежной литературе практически не обсуждаются.

Остается открытым вопрос об объеме оперативного вмешательства при многоузловом зобе у детей (Kopp Р. et. al., 2001; Parma J. et. al., 1997). Щитовидная железа является важным эндокринным органом, предопределяющим нормальный рост и развитие организма ребенка, в связи с чем проблема выбора хирургической тактики при многоузловых поражениях различного генеза у детей является особенно сложной (Амирова Н.М., 1996; Дурнов JI.A., с соавт.,.

1997).

Стандартным объемом при многоузловом зобе у детей вне зависимости от количества узлом, их размеров и локализации является тиреоидэктомия (Mazzaferi Е. L., 1999; Ргоуе С. et. al., 1997; Tsang R.W. et. al., 1998).

В пользу радикальных оперативных подходов свидетельствуют высокая частота рецидивирования коллоидного пролиферирующего зоба и мультифокусного рака ЩЖ в детском возрасте, его раннее регионарное и отдаленное метастазирование (Поляков В.Г., с соавт.,.

1998). Однако, в детском возрасте рядом авторов тиреоидэктомия считается неоправданной (Романчишен А.Ф., 1992, 2004), в связи с высоким риском послеоперационных осложнений (Валдина Е.А., 1997; Fugagolla С., 1994) и проблем адекватности заместительной гормональной терапии (Малиновский H.H., 1990; Uzzan В. et. al., 1996).

Обоснованных критериев выбора объема оперативного вмешательства при различных морфологических формах и объемах поражения при многоузловом зобе у детей не существует (Francia G. et. al., 1997; Laurberg Р. et. al., 1998). Не определено влияние его гетерогенности на объем резекции, а результаты применения органосохраняющих операций малочисленны и противоречивы.

Таким образом, многоузловые поражения ЩЖ составляют практически половину всего узлового зоба, в то время как структура многоузлового зоба остается неизвестной. Практически отсутствуют критерии выбора объема оперативного лечения, а частота послеоперационных рецидивов заболевания остается достаточно высокой, что в совокупности определяет актуальность и нерешенность данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты лечения многоузлового зоба у детей путем оптимизации диагностики и выбора хирургической тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру и клинико-морфологические характеристики многоузлового зоба у детей.

2. Определить особенности диагностики сочетанных многоузловых поражений одной и нескольких анатомических долей щитовидной железы.

3. Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности и эффективности комплексной ультразвуковой и цитологической диагностики различных морфологических форм многоузлового зоба.

4. Определить целесообразность органосохраняющих резекций щитовидной железы при многоузловом зобе у детей с учетом анализа послеоперационных осложнений и рецидивов.

5. Рассчитать вероятность рецидивов различных морфологических форм многоузлового зоба и выбора хирургической тактики на основе математического моделирования.

6. Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения детей с многоузловым зобом с учетом его клинико-морфологической гетерогенности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

В итоге проведенного исследования впервые определена структура многоузлового зоба у детей: выделены основные клинико-морфологические формы многоузловых поражений, определена частота их встречаемости при поражении одной и более анатомических долей ЩЖ.

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической эффективности методов комплексной ультразвуковой диагностики и тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсии узлов под ультразвуковым контролем при многоузловом зобе у детей.

Впервые определены наиболее эффективные методы диагностики гетерогенности многоузлового зоба у детей: ультразвуковое исследование и тонкоигольная полипозиционная аспирационная биопсия узлов под ультразвуковым контролем.

Впервые проведено математическое моделирование вероятности рецидивирования многоузлового зоба у детей с учетом клинико-морфологической формы поражения и объема выполненного оперативного вмешательства.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Многоузловой зоб у детей — гетерогенное заболевание, включающее в себя различные клинико-морфологические формы многоузловых поражений ЩЖ. Дооперационная диагностика гетерогенности многоузлового зоба у детей является необходимой для выбора адекватной хирургической тактики.

2. Ультразвуковое исследование ЩЖ и тонкоигольная полипозиционная аспирационная биопсия узлов под ультразвуковым контролем достоверно позволяют диагностировать клинико-морфологическую форму многоузлового зоба у детей.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения многоузлового зоба у детей, основанный на математическом моделировании вероятности рецидивирования заболевания, позволяет достоверно улучшить результаты лечения детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Проведенное исследование позволило:

— классифицировать многоузловой зоб у детей,.

— создать оптимальную схему диагностики основных клинико-морфологических форм многоузлового зоба у детей,.

— выработать обоснованные критерии выбора хирургической тактики при всех вариантах многоузлового зоба у детей. и.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положении диссертация были доложены на:

— Втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2003 г.

— Третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г.

— 43-м Международном конгрессе Европейской ассоциации детских эндокринологов (ESPE), Базель, Швейцария, 2004 г.

— Четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г.

— Научно-практической конференции ПФО «Педиатрия и детская хирургия в ПФО», Казань, 2005 г.

— 6-м Европейском конгрессе детских хирургов (EUPSA), Гданьск, Польша, 2005 г.

7-м Международном конгрессе детских эндокринологов (ESPE/LWPES), Леон, Франция, 2005 г.

— Научном обществе детских хирургов, Саратов, 2006 г.

— Научном обществе эндокринологов, Саратов, 2006 г;

— Проблемной комиссии по хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва, 2006 г.

Украинско-Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии», Киев, 2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками и фотографиями. Диссертация состоит из введения, первой главы — обзора литературы, второй — характеристики методик и материалов исследования, третьей, четвертой, пятой глав — описания результатов собственных исследований, заключения и выводов.

Список литературы

состоит из 167 источников и включает 61 работу отечественных авторов и 106 -зарубежных.

выводы.

1. Многоузловой зоб у детей являлся гетерогенным заболеванием, представленным коллоидным пролиферирующим зобом, опухолями и сочетанными поражениями. В 2/3 наблюдений сочетанных многоузловых поражений была поражена одна анатомическая доля, в то время, как опухоли чаще развивались в нескольких анатомических долях щитовидной железы.

2. У каждого третьего ребенка с многоузловым зобом узлы имели различную природу, чаще располагаясь в пределах одной анатомической доли. Регистрировано 6 вариантов сочетанных многоузловых поражений, с превалированием комбинации «коллоидный зоб + папиллярный рак».

3. Сравнительный анализ различных методов диагностики многоузлового зоба определил приоритет прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования каждого из узлов. Допплеровское картирование имело значение в предварительной диагностике рака, ультразвуковое исследование — в топической диагностике узловых поражений.

4. При многоузловом зобе у детей органосохраняющие резекции щитовидной железы оказались адекватными только при поражении одной анатомической доли коллоидным пролиферирующим зобом или раком в стадии Т1 в рамках сочетанных форм. Частота послеоперационных осложнений в этих случаях была минимальной, а рецидивов заболевания зарегистрировано не было.

5. Математическое моделирование позволило достоверно определить зависимость вероятности рецидива многоузлового зоба от морфологического варианта и гетерогенности узлов, поражения одной или нескольких анатомических долей органа и объема резекции щитовидной железы. Предложенная модель выбора хирургической тактики позволила достоверно точно устанавливать объем операции при различных вариантах многоузлового зоба у детей.

6. Предложенный алгоритм диагностики и лечения многоузлового зоба с учетом его клинико-морфологической гетерогенности позволяет снизить риск рецидива заболевания у детей до минимума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При многоузловом поражении ЩЖ необходимо выполнять комплексное ультразвуковое исследование. Регистрации подлежат эхо-признаки каждого из узлов, усиление внутриузлового кровотока при цветном допплеровском картировании должно расцениваться как косвенный признак рака.

2. Во всех случаях до операции необходимо выполнять тонкоигольную полипозиционную аспирационную биопсию под контролем УЗИ каждого узла вне зависимости от его размеров.

3. При поражении одной анатомической доли ЩЖ многоузловым коллоидным пролиферирующим зобом, фолликулярной опухолью или их сочетаниями возможно выполнение органосохраняющих резекций.

4. При поражении нескольких анатомических долей многоузловым коллоидным пролиферирующим зобом возможно выполнение субтотальной резекции щитовидной железы.

5. При мультифокусном папиллярном раке ЩЖ Т^г-з-стадии, а также при любом сочетании с ним необходимо выполнение тиреоидэктомии.