Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей

1.

Актуальность темы

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости детей и подростков, являясь самой частой причиной обращаемости за медицинской помощью (53). Ежегодно в нашей стране один миллион человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, из них 40 тыс. детей. Больные с хронической легочной патологией в России живут на 10−15 лет меньше, чем в европейских странах. Ежегодно инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тыс. из 100 тыс. детей. Болезни органов дыхания являются одной из главных причин младенческой смертности до 1 года (78).

Наиболее сложной и актуальной проблемой детской пульмонологии являются хронические заболевания легких (X3JI). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении этих состояний, многие вопросы остаются не решенными. В первую очередь это связано с поздней диагностикой болезней, значительной их распространенностью, тяжестью течения, ранней инвалидизацией больных.

Распространенность X3JI, без бронхиальной астмы, составляет 0,5−2,2 на 1000 детского населения (60). Заболеваемость X3JI мало зависит от климата и степени урбанизации (35).

Многообразие клинических форм, составляющих понятие «хронические заболевания легких «, вынуждает клиницистов проводить тщательное всестороннее обследование больного в каждом конкретном случае для выяснения точного диагноза. Нередко хроническое поражение легких сопровождает другие болезни, например, иммунодефицитные состояния и некоторые наследственные и системные заболевания (60,78).

Одной из наиболее частых форм X3JI, выявляемых в детском возрасте, является хроническая пневмония. Согласно определению заболевания, представленному в Национальной классификации болезней органов дыхания у детей (Классификация), под хронической пневмонией понимают воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, последствия инородного тела бронха (24).

Течение хронической пневмонии и клинические проявления заболевания в значительной степени зависят от характера изменения бронхов и распространенности поражения. Наличие варикозных бронхоэктазов, как правило, сопровождается формированием гнойного эндобронхита с упорным течением и частыми обострениями. В то же время умеренная деформация бронхов приводит к благоприятному течению бронхолегочного процесса. Однако диагностика данной формы заболевания представляет значительные сложности, а особенности течения в значительной степени не изучены.

На течение хронической пневмонии и качество жизни больных также влияют частота обострений. Как правило, обострение связано с присоединением острой респираторной инфекции и активизацией патогенной микрофлоры, колонизирующей бронхиальное дерево. Микробиологические исследования, проводимые у больных с хронической пневмонией, показывают, что наиболее часто выявляются такие микроорганизмы как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. В последние годы третьим по частоте микроорганизмом является Moraxella catarrhalis, роль которой в патогенезе обострений хронических заболеваний легких и в частности хронической пневмонии до настоящего времени изучена недостаточно. Не исследовано влияние Moraxella catarrhalis на течение хронического бронхита, сопровождающего хроническую пневмонию, не выяснена связь обострений бронхолегочного процесса с присоединением этой патогенной микрофлоры, а также частота выделения этого микроорганизма в зависимости от возраста больного и тяжести состояния.

2. Целью настоящей работы было:

Изучить особенности хронической пневмонии, протекающей с деформирующим бронхитом и разработать рекомендации по совершенствованию 7 диагностики, лечения и реабилитации этой формы бронхолегочной патологии у детей.

3. Задачи исследования:

1. Определить клинические, рентгенологические, бронхологические и функциональные особенности ХПДБ у детей.

3. Провести сравнительное исследование клинических симптомов и диагностических тестов у больных с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

4. Изучить роль Moraxella catarrhalis в течение хронического воспалительного процесса у детей с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

5. Изучить варианты течения ХПДБ, оценить прогноз заболевания и разработать рациональные методы лечения.

3. Научная новизна:

Впервые в педиатрии проведено комплексное исследование детей с хронической пневмонией, протекающей с деформирующим бронхитом. Установлено, что ХПДБ протекает значительно благоприятнее, чем другие формы хронической пневмонии. Показано, что более легкое течение, по сравнению с хронической пневмонией с бронхоэктазами, связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженностью анатомических изменений в бронхах. Показано, что первые признаки заболевания проявляются у детей старше 2 лет и связаны с перенесенной пневмонией, принявшей затяжное течение. Особенностью больных с ХПДБ является соответствующее возрасту физическое развитие, задержка физического развития выявлена только у 4% больных, т. е. в 6 раз реже, чем у детей с врожденными пороками развития бронхов. Деформация грудной клетки не выявлена у детей с ХПДБ и выявлена у 55,6% детей с пороками развития бронхов и легких.

Уточнены характерные для ХПДБ рентгено-бронхологические изменения. Выявлено, что гнойный эндобронхит выявляется значительно реже (28,6%) у больных с ХПДБ, чем у больных с ХПБЭ (36,9%) и у больных с врожденными пороками развития бронхов (83,3%).

Благоприятное клиническое течение заболевания подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания. Только у 43% больных ХПДБ выявлены вентиляционные нарушения, причем изменения 3 степени — у 4%. У детей с ХПБЭ эти изменения выявляются значительные чаще: 63% и 15,7% соответственно. Гипоксемия встречалась чаще у детей с ВПРБ и гипоплазией легких. Наиболее часто она наблюдалась у детей с двусторонним поражением легких. У детей с ХПДБ гипоксемия встречалась в 2 раза реже. У больных ХПДБ также не выявлено признаков легочной гипертензии.

Впервые представлены сравнительные данные о частоте выделения Moraxella catarrhalis у детей с хроническими заболеваниями легких и в популяции здоровых детей. Показано, что микроорганизм выявляется у здоровых детей в 2,7% случаев, а у детей с хроническими заболеваниями легких в 3 раза чаще. Выявлена связь высева МС с частотой бронхообструктивного синдрома у детей с ХВЗЛ.

Выявленные особенности ХПДБ позволяют выделить ее в виде особого варианта течения хронической пневмонии у детей.

5. Практическая ценность На основании комплексного обследования детей с ХПДБ определены клинико-ренгено-бронхологические и функциональные особенности заболевания, которые позволяют проводить своевременную диагностику и назначать адекватную терапию.

Показана эффективность комплексной терапии, включающей антибактериальные, муколитические средства и методы кинезетерапии в лечении обострений ХПДБ у детей. Обоснована необходимость длительного наблюдения за больными и использования методов реабилитации для профилактики обострений заболевания и улучшения прогноза болезни.

Определены методы рациональной антибактериальной терапии больных с хроническими заболеваниями легких, инфицированных Moraxella catarrhalis.

Выводы.

1. ХПДБ является особой формой хронических заболеваний легких и выявляется на основании клинической симптоматики (постоянный влажный кашель, постоянные локальные влажные хрипы в легких) и подтверждается рентгенологическими, бронхологическими и функциональными данными.

2. ХПДБ выявляется у 24% детей с хронической пневмонией. У 83,7% больных заболевание возникло после острой пневмонии перенесенной на первом году жизни и принявшей затяжное, а затем хроническое течение.

3. Заболевание отличается благоприятным течением, что связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженность анатомических изменений в бронхах, чем у больных с бронхоэктазами и врожденными пороками развития легких и бронхов. Только у 4% больных ХПДБ выявлена задержка физического развития.

4. Бронхоскопические данные показывают, что частота гнойного эндобронхита у больных ХПДБ составляет 28,6%, что значительно реже, чем у больных ХПБЭ, ВПРБ и гипоплазией легких, соответственно 36,9%, 72,8% и 83,3%.

5. Moraxella catarrhalis занимает третье место в структуре этиологически значимых микробов при хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей и составляет 7% выделенной микрофлоры. Чаще всего МС выделяется при тяжелых формах бронхолегочной патологии.

6. У больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, инфицированных М. С, чаще (65,3%) наблюдался бронхообструктивный синдром, чем у лиц без высева М. С (22,7%).

7. Микроорганизм в 89,2% случаев продуцирует бета-лактамазу и устойчив к пенициллину и ампициллину. Выявлена высокая чувствительность Moraxella catarrhalis к амоксициллин/клавуланату, макролидам, цефалоспоринам II-IV поколения и аминогликозидам. Микроорганизм устойчив к пенициллину и ампициллину.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронические заболевания легких остаются одной из самых сложных и актуальных проблем детской пульмонологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этой патологии, многие вопросы остаются дискуссионными.

Прежде всего, это касается сущности отдельных форм хронических бронхолегочных заболеваний, противоречия в определении и трактовке отдельных форм хронических заболеваний легких затрудняют обобщение полученных результатов (32).

В педиатрической практике, начиная с 50- годов, широко ставился диагноз «хроническая пневмония» (33, 34). Этим термином объединялись разнообразные формы бронхолегочных поражений, имеющих рецидивирующее и хроническое течение, при этом, изменения в легких расценивались как стадия единого патологического процесса, развивающегося и прогрессирующего (34).

Рецидивирующий и хронический бронхит рассматривали как начальную стадию хронической пневмонии, а бронхоэктатическую болезнь как заключительный этап этих заболеваний (26,41,43, 55).

Уточнение характера морфологических изменений позволило дать четкое определение хронической пневмонии, что в свою очередь дает возможность осуществлять гарантированную диагностику и отличать ее от других форм бронхолегочных заболеваний (51,62).

Хроническая пневмония представляет неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани (17,19, 37). Истоками ее формирования служат затяжная пневмония, ателектазы различного генеза, последствия аспирации инородных тел в бронхи, в том числе хронической аспирации пищи, жидкости и желудочного содержимого (51,54,57,60).

Благодаря совершенствованию диагностических методов, широкому использованию современных антибиотиков в абсолютном большинстве случаев удается предупредить затяжное течение пневмонии и переход ее в хроническую форму. Поэтому в настоящее время существует мнение, что термин «хроническая пневмония» следует изъять из употребления (47).

Отражением этих взглядов является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра, в котором выделение «хронической пневмонии» как самостоятельной нозологической единицей не признается целесообразным. Вместо этого, в ней существует такая нозологическая форма как «бронхоэктатическая» болезнь (47).

Также большого внимания заслуживает проблема хронического бронхита у детей (56). На симпозиуме педиатров-пульмонологов в ноябре 1995 г. хронический бронхит был включен в реестр хронических заболеваний легких у детей (64). Международное определение трактует хронический бронхит как заболевание, проявляющееся длительным, не 3 месяцев в году в течение 2 лет и более продуктивным кашлем, если последний не обусловлен другой причиной (4). Отсутствие четких клинических и морфологических признаков в определении хронического бронхита привело к тому, что как самостоятельное заболевание он диагностируется у детей только после исключения пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы (4, 23).

Хронический бронхит у детей нельзя отождествлять с хроническим бронхитом у взрослых. Если у взрослых непосредственной причиной хронического бронхита является курение и профессиональная вредность, то у детей основу формирования хронических неспецифических заболеваний легких составляют врожденные пороки развития бронхолегочной системы.

Вопрос об удельном весе приобретенных и врожденных факторов в формировании хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей длительное время оставался дискутабельным, существенно различались данные клиницистов и патоморфологов (15, 27, 33, 52).

Благодаря внедрению и использованию за последние 10 лет в педиатрической практике новых рентгенобронхологических, радиоизотопных, и функциональных методов исследования среди детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы клинически стали чаще выявляться врожденные аномалии легких, более 50% больных (27).

Среди различных форм бронхолегочных болезней неспецифической этиологии значительное место занимают хронические воспалительные процессы без бронхоэктазов. Выделение данной патологии позволяет на ранних стадиях распознать заболевание (в предбронхоэктатический период).

Объем и локализация поражения чрезвычайно важны, они часто определяют тяжесть и течение хронической пневмонии, частоту и выраженность обострений, следовательно, и терапевтическую тактику. Локализация поражения устанавливается на основании физикального исследования, рентгенографии и бронхографии (27).

Развитию пневмосклероза и бронхиальных деформаций обычно сопутствует хронический воспалительный процесс в пораженном участке легкого. Присутствие всех тех компонентов позволяет говорить о хронической пневмонии как нозологической форме. Развитие хронического воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии объясняется резким нарушением функции структурно-измененных бронхов. Помимо нарушения основной, вентиляционной функции бронхов, в пневмосклеротическом участке легкого резко нарушается их самоочищение. В деформированных бронхах уменьшается площадь функционирующих реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи, связанную в сою очередь с увеличением бокаловидных клеток и повышением активности желез, приводит к застою бронхиального секрета. Описанные факторы способствуют инфицированию пораженных отделов бронхиального дерева и развитию в них воспалительного процесса, который при стойких бронхических изменениях становится хроническим (17).

В детском возрасте отсутствует прогрессирование бронхолегочного процесса. Бронхиальные деформации не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомом болезни, что.

103 свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса у детей старшего возраста и подростков по сравнению с таковой у детей младшего возраста.

В пульмонологическом отделении НЦЗД РАМН за период с 1996 по 2003 г. нами было обследовано 109 детей, из них 51 ребенок с врожденными пороками развития легких и бронхов и 68 детей с хронической пневмонией. На основании комплексного обследования, включающего современные методы бронхологической диагностики, исследования функции внешнего дыхания, иммунологического и аллергологического обследования 49 детям был поставлен диагноз хроническая пневмония с деформацией бронхов. При изучении анамнеза было выявлено, что давность заболевания большинства детей более 7 лет (63,4%). Развитию деформирующего бронхита предшествовали острые и затяжные пневмонии, возникшие у большинства детей в раннем возрасте (83,7%).

Тяжесть течения бронхолегочного процесса зависела главным образом от локализации, объема поражения, сопутствующей патологии. Наиболее часто деформация была выявлена в обоих легких, поражение сегментов левого легкого наблюдалось чаще, чем правого, поражение нижних сегментов чаще, чем других. Поражение правого легкого отмечалось редко, в основном с поражением нижней доли.

Проведенный анализ клинических проявлений, течения заболеваний в сравниваемых нами группах показал, что дети с деформирующим бронхитом отличаются от детей с врожденными пороками развития бронхов и легких, более благоприятным течением заболевания, чем в сравниваемых нами группах.

При сравнении клинических данных нами было выявлено, что при врожденных пороках развития и гипоплазии кашель был более постоянным, чем при деформирующем бронхите и бронхоэктазах, мокрота чаще носила гнойный характер, чаще страдало общее состояние больных, которое при деформирующем бронхите не менялось. При врожденных пороках и гипоплазии легких выявлялась та или иная деформация грудной клетки, отмечалась деформация концевых фаланг пальцев. Кроме того, даже в период ремиссии влажные хрипы носили распространенный характер, чаще встречался бронхообструктивный синдром. Дети с деформирующим бронхитом отличаются благоприятным течением бронхолегочного процесса по сравнению с врожденными пороками развития и гипоплазией. У детей с деформирующим бронхитом реже отмечаются обострения, протекают менее тяжело. Аускультативная картина при деформирующем бронхите менее выражена, количество хрипов небольшое, кашель менее продуктивный, обычно наблюдается при обострении. Патологии со стороны других органов и систем, которая обусловлена течением бронхолегочного процесса, при деформирующем бронхите практически не встречается. Физическое развитие детей при деформирующем бронхите не страдает, самочувствие хорошее. При врожденных пороках и гипоплазии часто отмечается отставание в физическом развитии, при обострении бронхолегочного процесса страдает самочувствие.

Нами была разработана рекомендуемая тактика лечения и профилактики обострений у больных с деформирующим бронхитом. В случае возникновения обострения требуется активная терапия с учетом чувствительности этиопатогенной флоры к антибиотикам. Большое значение имеет профилактические мероприятия, направленные на уменьшение контактов с больными ОРВИ, назначение дыхательной гимнастики, постурального дренажа, спортивно-оздоровительных мероприятий.

Инфекционные патогены играют важную роль при хронических заболеваниях легких у детей и подростков. Частота обострения, вид эндобронхита и прогноз заболевания в значительной степени зависят от вида возбудителя, колонизирующего респираторную систему. Основным этиологическим агентом остается гемофильная палочка и стрептококк, в последние годы большую роль приобретает М. catarrhal is.

В ходе комплексного исследования 700 детей с хроническими рецидивирующими заболеваниями органов дыхания нам удалось установить что M. catarrhal is выделяется у 7% детей. При обследовании здоровых детей, выделяется у 2,7%, кроме того, наиболее часто МС выделяется у здоровых детей в возрасте до 1 года- 4,5% случаев. Таким образом, в нашем исследовании МС занимает третье место и в основном выделяется у детей с тяжелыми бронхолегочными процессами. У детей с деформирующими бронхитами, учитывая нетяжелый характер поражения, выделяется редко, в нашем исследовании отмечался в одном случае.

Кроме того, нами отмечено высокий показатель проявления бронхообструктивного синдрома при этиологически значимом возбудителе МС в 40,8% случаев. При бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите бронхобструктивный синдром наблюдался в 100% случаев.