Консервативное лечение контузионных внутриглазных кровоизлияний

Актуальность.

Контузия органа зрения является одной из особо сложных клинических и социальных проблем. Тупая травма глаза (контузия) по тяжести занимает второе место после проникающих ранений в структуре повреждения органа зрения и регистрируется, по данным разных авторов, в 20−42,2% случаев (Гундорова Р.А., 1986; Валькова И. В., 1988; Венгер Г. Е., 1993; Борисенко И. Ф., 2000). Основной составляющей взрослого населения с данной патологией (до 70%) являются лица трудоспособного возраста, в возрасте 19−45 лет (63%), преимущественно мужского пола (78%) (Зеленцов С.Н., 1995; Можеренков В. П., 1997; Бенделик Е. К., 1999). В связи с создавшейся криминогенной обстановкой за последние годы в отдельных регионах страны резко увеличилось число повреждений органа зрения, среди которых контузия вышла на первое место и отмечается в 50−64% случаев (Волков В.В., 1993; Тарасова JI.H., 1995; Мошетова JI.K., 1999).

По данным литературы, контузионные внутриглазные кровоизлияния встречаются от 60,4% до 70% (Гундорова Р.А., 1986; Мошетова, JI.K. 1999; Алексеева В. Г., 1999; Степанов А. В., 2005), сопровождающиеся нарушением гемодинамики глаза, внутриглазного давления (Степанов А.В., 2002). Наиболее тяжело протекает кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) с развитием швартообразования, тракционных изменений, субатрофии глаза, симпатической офтальмии. Все это приводит к снижению зрения, слепоте, потере глазного яблока, тяжелой инвалидизации больных.

В литературе широко представлены частота, клиника, патогенез контузионной травмы глазного яблока, изменения офтальмотонуса (Нестеров А.П., 1964; Бунин, А .Я., 1965; Венгер Г. Е. с соавт., 1993; Мошетова JI.K., 1999; Кашников В. Б., 2000). Изучен механизм контузионного повреждения оболочек глаза (Мошетова, J1.K. 1985; Гундорова Р. А., 1986; И. В. Валькова, 1988). Описана клиника при внутриглазных кровоизлияниях (Wilson F.M.,.

1980; Кутуков А. Ю., 2004; Гундорова Р. А., 2005). Наряду с офтальмологическими, совершенствуются дополнительные методы диагностики кровоизлияний в оболочки и полости глаза — ультразвуковое исследование (А-, В-режим, дуплексное, триплексное сканирование), магнитно-резонансная томография. Изучается состояние гемодинамики при данной патологии органа зрения путем использования реографии, ультразвуковой допплерографии, флюоресцентной ангиографии.

В течение многих лет ведутся исследования в отношении консервативного лечения геморрагий в различные отделы глаза, ведется поиск наиболее эффективных и безопасных препаратов, изучаются способы и дозы их применения, совершенствуются схемы рассасывающей терапии (Мурзин А.А., 1967; Куглеев, А.А., 1985; Алябьева Ж. Ю., 2002; Степанов А. В., 2000, 2002, 2003 и др.). В последнее время с появлением современного офтальмологического оборудования активно изучается эффективность хирургического лечения внутриглазных кровоизлияний, в частности, витрэктомия при гемофтальме (Логай И.М., 1980; Гундорова Р. А. с соавт., 1985).

Несмотря на длительное изучение контузии глаза, роль внутриглазных кровоизлияний различной локализации в развитии гипертензивного, гипотензивного и фибриноидного синдромов недостаточно представлена в литературе. Между тем, именно данная патология глаза может приводить к снижению зрения, гибели глаза, инвалидизации больных по зрению до 24,733% первичной инвалидности среди всех травм глаза (Гундорова Р.А., 1994). Лишь в стадии накопления фактов находится использование современных препаратов, отсутствуют данные об использовании контролируемых методов в лечении контузионных внутриглазных кровоизлияний. Изучение данных вопросов является высокоактуальным в решении проблем офтальмотравматологии.

Цель настоящей работы:

Оптимизация консервативного контролируемого лечения внутриглазных кровоизлияний при тупой травме глаза.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. изучить частоту, клинику поражения глаза при контузионных внутриглазных кровоизлияниях разной локализации;

2. определить состояние гемодинамики глаза при контузионном гемофтальме, офтальмогипертензивном и офтальмогипотензивном синдроме;

3. исследовать концентрацию продуктов перекисного окисления липидов клеточных мембран и активности фермента антиоксидантной системы супероксиддисмутазы в слезной жидкости при внутриглазных кровоизлияниях различной локализации;

4. исследовать эффективность комплексного консервативного лечения, включающего современные препараты: фибринолитик «Гемаза», антиоксиданты «Гистохром», «Рексод».

5. определить возможность контроля эффективности консервативного лечения путем исследования гемодинамики глаза и состояния пероксидации клеточных мембран в слезной жидкости.

Научная новизна работы.

Установлена высокая частота внутриглазных кровоизлияний (85,1%) при контузии глаза: гифема — 44,1%, гемофтальм (в т.ч. в сочетании с геморрагической ЦХО) — 41%. В зависимости от локализации кровоизлияний установлена частота, описана клиника 3-х постконтузионных синдромов: офтальмогипертензивного (при гифеме) — 22,8%, офтальмогипотензивного (при геморрагической ЦХО) — 18%, витреоретинального фибриноидного (при гемофтальме) — 28,9%. Описаны особенности клиники, характера течения и осложнений при контузионном гемофтальме, постконтузионных офтальмогипертензивном, офтальмогипотензивном синдромах. Определена зависимость гемодинамики глаза, концентрации продуктов ПОЛ, активности фермента СОД от степени и сроков рассасывания внутриглазных кровоизлияний различной локализации. Установлена возможность использования данных показателей в контроле эффективности лечения.

Практическая значимость.

Описана клиника 3-х контузионных синдромов, осложнений их течения, что дает возможность офтальмологам рано их диагностировать и своевременно проводить консервативное лечение. Исследование кровотока в глазничной артерии и ее ветвях (УЗДГ) и представленное состояние гемодинамики глаза позволяет определить степень сосудистых нарушений при контузии глаза. Доказанная высокая эффективность современного фибринолитика «Гемаза», а также антиоксидантных препаратов «Гистохром», «Рексод» позволяет широко использовать данные препараты в терапии внутриглазных кровоизлияний. Показатели регионарного кровотока и концентрации продуктов ПОЛ клеточных мембран в слезной жидкости в динамике могут быть использованы в контроле эффективности лечения контузионных внутриглазных кровоизлияний различной локализации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. частота контузионных внутриглазных кровоизлияний, клиника 3-х контузионных синдромов: фибриноидного, офтальмогипертензивного, офтальмогипотензивного во взаимосвязи с гемофтальмом, гифемой и геморрагической ЦХО;

2. состояние гемодинамики глаза на разных стадиях внутриглазных кровоизлияний в зависимости от степени их выраженности;

3. состояние ПОЛ биологических мембран и активности антиоксидантного фермента СОД в зависимости от стадии и степени внутриглазного кровоизлияния;

4. эффективность современных методов комплексного консервативного лечения в сравнении с традиционной терапией внутриглазных кровоизлияний при контузии глаза;

5. использование контролируемого лечения в повышении эффективности терапии контузионных внутриглазных кровоизлияний.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества офтальмологов Челябинской области (Челябинск, 2006), на научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006 г.). Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании 22 июня 2006 г.

Внедрение результатов работы в практику.

Практические рекомендации, разработанные по материалу диссертации, используются в работе офтальмологов областного центра травмы и неотложных состоянии органа зрения (МУЗ ГКБ № 3), г. Челябинск.

Внедрение результатов работы в учебный процесс.

Материалы диссертации включены в курс лекций, практических занятий по подготовке клинических ординаторов, врачей плановых циклов, проходящих обучение на базе кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академии дополнительного образования Росздрава» (г. Челябинск).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов обследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 12 диаграммами, 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 145 работ, из которых 95 -отечественных авторов, 50 — зарубежных.

Выводы.

1. Частота внутриглазных кровоизлияний при закрытой контузии глаза составляет 85,1%: в переднюю камеру — 44,1%, в стекловидное тело (в т.ч. в сочетании с геморрагической ЦХО) — 41%. В зависимости от локализации кровоизлияний могут развиться клинически разные синдромы: — офтальмогипертензивный (22,8%) — при кровоизлиянии в переднюю камеру- - офтальмогипотензивный (18%) — при кровоизлиянии в цилиарное тело с формированием цилиохориоидальной отслойки- -витреоретинальный фибриноидный (28,9%) — при интравитреальных кровоизлияниях.

2. Установлена зависимость нарушений гемодинамики глаза от стадии и объема кровоизлияния в стекловидном теле. В течение первой недели гемофтальма максимальная систолическая скорость кровотока, индекс резистентности в глазничной артерии и ее ветвях был выше нормы (в среднем, на 27,6% и 3,8%, соответственно). На 4 неделе после травмы данные показатели снижались соответственно степени гемофтальма: при частичном гемофтальме — до нормальных величин, при распространенном — соответственно, на 17,9% и 5,1% ниже нормы, при тотальном гемофтальме — соответсвенно, на 31,6% и 11,4% ниже нормы.

3. При постконтузионном офтальмогипертензивном синдроме на всех стадиях его развития выявлены низкие показатели гемодинамики со снижением максимальной систолической скорости кровотока на 13,1% и индекса периферического сопротивления на 24,1% ниже нормы в глазничной артерии и ее ветвях. Офтальмогипотензивный синдром отличался колебаниями гемодинамики: в остром периоде — повышение максимальной систолической скорости на 19,8% и индекса резистентности на 5,1% и резко выраженным снижением этих показателей через 4 недели после травмы (соответственно, на 46% и 50,8% ниже нормы). / ?

4. При контузионных внутриглазных кровоизлияниях в слезной жидкости установлено достоверное повышение концентрации продуктов пероксидации липидов клеточных мембран и снижение активности фермента антиоксидантной системы — супероксидцисмутазы. Концентрация продуктов перекисного окисления липидов зависит от выраженности внутриглазных кровоизлияний и сроков их рассасывания. Это использовалось в контроле эффективности лечения.

5. Комплексное лечение с использованием препаратов: рекомбинантной проурокиназы «Гемаза», природного антиоксиданта «Гистохром», рекомбинантной супероксидцисмутазы «Рексод» позволяет достоверно сократить сроки рассасывания кровоизлияний различной локализации по сравнению с традиционной терапией и предупредить развитие постконтузионных синдромов.

6. Установлено, что с помощью исследования гемодинамики глаза, состояния перекисного окисления липидов клеточных мембран, активности супероксидцисмутазы в слезной жидкости возможно осуществлять контроль эффективности и своевременную коррекцию консервативного лечения контузионых внутриглазных кровоизлияний различной локализации.

4. При контузионных внутриглазных кровоизлияниях в слезной жидкости установлено достоверное повышение концентрации продуктов пероксидации липидов клеточных мембран и снижение активности фермента антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы. Концентрация продуктов перекисного окисления липидов зависит от выраженности внутриглазных кровоизлияний и сроков их рассасывания. Это использовалось в контроле эффективности лечения.

5. Комплексное лечение с использованием препаратов: рекомбинантной проурокиназы «Гемаза», природного антиоксиданта «Гистохром», рекомбинантной супероксиддисмутазы «Рексод» позволяет достоверно сократить сроки рассасывания кровоизлияний различной локализации по сравнению с традиционной терапией и предупредить развитие постконтузионных синдромов.

6. Установлено, что с помощью исследования гемодинамики глаза, состояния перекисного окисления липидов клеточных мембран, активности супероксиддисмутазы в слезной жидкости возможно осуществлять контроль эффективности и своевременную коррекцию консервативного лечения контузионых внутриглазных кровоизлияний различной локализации.

Практические рекомендации.

1. Представленная клиника 3 контузионных синдромов: офтальмогипертензивного, офтальмогипотензивного, витреоретинального фибриноидного во взаимосвязи с внутриглазными кровоизлияниями различной локализации и сроками их развития позволяют офтальмологам в ранние сроки провести рассасывающее лечение, включая современные препараты и тем самым предупредить их развитие.

2. Ультразвуковой мониторинг широко может быть рекомендован в повседневной практике офтальмологов для диагностики контузионных внутриглазных кровоизлияний при непрозрачных средах глаза, в определении степени их выраженности и локализациипозволяет судить о динамике их рассасывания.

3. Доказанная высокая эффективность современного фибринолитического препарата «Гемаза» и возможность его использования с первых дней контузионной травмы позволяет практическим врачам в более ранние сроки рассасывать внутриглазные кровоизлияния любой локализации.

4. Выявленные высокие показатели пероксидации биологических мембран в слезной жидкости травмированного глаза свидетельствует о необходимости использования антиоксидантных препаратов «Гистохром», «Рексод» в сочетании с «Гемазой» у больных с контузионными внутриглазными кровоизлияниями, особенно при гемофтальме.