Выбор оперативного метода лечения кист почек

Актуальность проблемы.

Кисты почек широко распространенное урологическое заболевание. В настоящее время значительно выросла частота диагностики кист почек, что связано, в первую очередь, с быстрым развитием лучевых методов диагностики, таких как, ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Клиническая картина данного заболевания характеризуется различными симптомами. Наиболее часто больных кистами почек беспокоит болевой синдром и артериальная гипертензия. Нередко кисты вызывают нарушение уродинамики. При этом многие исследователи указывают на снижение функции почки, пораженной кистами. Наиболее выражены проявления хронической почечной недостаточности при поликистозе[4, 7, 62, 34, 65, 94, 42].

В настоящее время существуют различные подходы к лечению кист почек. Для лечения солитарных кист почек общепризнанным методом является аспирационная о пункция кисты с ультразвуковым контролем и последующией склеротерапией 96 спиртом. В то же время многие вопросы пункционного лечения кист почек до конца не решены. Целесообразно ли аспирировать бессимптомные кисты почек, и каковы при этом минимальные размеры кист? Какое значение имеет локализация кист? Какие показания к пункции поликистозных форм и парапельвикальных кист почек. Ответы на эти вопросы пока остаются результатом дискуссии различных авторов[14, 2,27,36,54,55,59,60,62,109].

Кроме этого существует большое количество других кистозных заболеваний почек, таких как кисты почечного синуса, мультилокулярные, геморрагические, посттравматические, паразитарные кисты, множественные кисты при диспластических заболеваниях почек, кистозные формы рака почки. Подобные кисты вызывают наибольшие трудности при постановке диагноза, так как их нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов медицинской визуализации, и многие хирурги предпочитают проводить широкую люмботомию при таких формах заболевания[33, 34, 62, 1, 75, 78].

На современном этапе развития медицины возникли новые малоинвазивные направления в хирургии и урологии. Широкое распространение получили методы лапароскопического иссечения кист почек и ретроперитонеоскопического с использованием лапароскопической техники проведения операций, баллонной дилятации и инсуфляции газа в забрюпшнное пространство[48, 38, 41, 32, 68, 90, 91, 92, 93]. Одним из перспективных направлений являются открытые малоинвазивные ретоперитонеоскопические операции при кистах почек, впервые предложенные ещё в 80-х годах XX века[15, 16, 17, 18, 19, 30, 31, 22, 21, 40, 7, 66]. Если при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступах с использованием лапароскопической техники разработаны основные положения, этапы, доступы, техника выполнения операций, возможные осложнения и меры их профилактики, то при открытой ретроперитонеоскопии решены далеко не все вопросы, связанные с оперативной техникой проведения операций при кистах почек.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения кист почек.

Задачи исследования.

1. Верифицировать показания и противопоказания к аспирационной пункции кист почек (в том числе «сложных» кист).

2. Уточнить показания и противопоказания к проведению склеротерапии при аспирационной пункции кист почек.

3. Определить роль и место малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций при оперативном лечении кист почек.

4. Разработать показания к малоинвазивным открытым ретроперитонеоскопическим операциям при простых и «атипичных» кистах почек.

5. Определить основные мероприятия при диспансеризации больных в разные сроки после оперативного лечения кист почек. Для решения поставленных задач были проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 950 больных кистами почек, которым были проведены малоинвазивные методы лечения, находившихся в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии (руководитель клиники д.м.н., профессор В.Н. Журавлев) на базе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», с 1995 по 2004 годы, а также 31 больного кистами почек, которым была выполнена традиционная широкая люмботомия.

Научная новизна.

Предложены наиболее оптимальные методы оперативного лечения при различных формах кист почек.

Определены показания и противопоказания к проведению малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций при простых и «атипичных» кистах почек с использованием микрохирургической техники.

Разработаны и внедрены: 1) набор инструментов для выполнения малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций (регистрационное удостоверение № 29/14 020 303/5363−03) — 2) получено официальное уведомление о положительном результате формальной экспертизы для способа лечения кист почек № 243 436 от 25 мая 2000 г.

Практическая значимость работы.

Применение предложенной нами тактики диагностики и оперативного лечения, при различных вариантах кистозных поражений почек, позволяет минимизировать число диагностических ошибок и повысить эффективность лечебных мероприятий. Анализ клинических наблюдений показал высокую эффективность применения метода открытой ретроперитонеоскопии в лечении кист почек, выражающуюся в сокращении сроков пребывании больных в стационаре после операции, снижении количества осложнений, сокращении сроков применения обезболивающих препаратов, ранней активизации больных, выраженном косметическом эффекте. Использование открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии в лечении сложных кист почек, кист забрюшинного пространства, сочетании кист с другими урологическими заболеваниями является альтернативой открытым хирургическим вмешательствам и позволяет в большинстве случаев решить многие вопросы хирургии кистозных поражений почек. В сложных случаях «атипичных» кист почек (3−4 типа по Bosniak) малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия со срочным гистологическим исследованием стенок кисты может считаться методом выбора. Открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия, как и многие другие малоинвазивные операции на мочевыводящих путях, может выполняться в любом урологическом (хирургическом) стационаре, в том числе, и стационаре короткого пребывания пациентов. Применение наиболее рациональных методов хирургической коррекции больным с различными кистозными дегенерациями почек, позволяет добиться высокоэффективных практических результатов в скорейшем улучшении качества жизни и профессиональной реабилитации этой многочисленной категории больных.

ВЫВОДЫ.

1. Аспирационая пункция кисты с последующей склеротерапией 96% спиртом является методом выбора в лечении простых кист почек (из 696 пациентов, которым была проведена аспирационная пункция со склеротерапией, только у 42 (6%) больных обнаружены рецидивные кисты почек).

2. Применение склеротерапии противопоказано при проведении пункции через почечную паренхимупри обнаружении содержимого кисты солидного характерапри обнаружении лимфоидного содержимого кистыпри сомнении в диагнозе, в случаях дифференциально-диагностических пункцийпри поликистозе почек. Во всех остальных ситуациях показано проведение склеротерапии.

3. Метод малоинвазивного ретроперитонеоскопического иссечения кист почек может успешно применяться для лечения больных, которым методы аспирационной пункции кист не показаны, либо не эффективны.

4. В случаях простых кист почек большого объёма (>500 смЗ), парапельвикальных кистах почек, подозрении на кистозную форму гипернефромы при выборе метода лечения предпочтение следует отдать малоинвазивным операциям, со срочным гистологическим исследованием удаленной стенки кисты.

5. Основные мероприятия при диспансеризации больных после хирургического лечения кист почек заключаются в длительном (до 3 лет, а пациентам с единственной почкой и заболеванием контралатеральной почки — пожизненным) наблюдении врачом-урологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковое исследование больного перед аспирационной пункцией кист почек должно проводиться, непосредственно тем урологом, который будет выполнять операцию. При ультразвуковом исследовании необходимо учитывать объём, количество, локализацию, характер содержимого кист. Выполнение этих условий позволяет точнее выставить показания к проведению операции, а, следовательно, снизить количество осложнений и рецидивов заболевания.

2. У больных с осложненными кистами почек и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (либо при отказе больных от операции) может быть рекомендовано проведение повторных паллиативных аспирационных пункций без склеротерапии. Простая аспирация содержимого кист недостаточно эффективна, но у ослабленных и пожилых больных возможно использование данной методики, как альтернатива оперативному вмешательству.

3. Для улучшения функции почек и соответственно качества жизни больных поликистозом рекомендуется проведение аспирации содержимого крупных кист (объёмом более 50 смЗ) под УЗ-контролем.

4. В случаях, когда метод аспирационной пункции кист не эффективен, либо противопоказан, предпочтение следует отдать малоинвазивным методам хирургического лечения кист почек с использованием ретроперитонеоскопической техники проведения операций.

5. Использование открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии может быть рекомендовано для иссечения кист почек независимо от их локализации.

6. При решении сложных дифференциально-диагностических задач, при подозрении на кистозную форму рака почки методом выбора является открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопия со срочным гистологическим исследованием операционного материала.

7. В случае затруднения выполнения операции из-за несоответствия пространственных отношений в ране, либо для выполнения радикальной нефрэктомии (при выявлении кистозной гипернефромы), малоинвазивный доступ может быть быстро расширен до традиционной люмботомии.

8. При выборе оперативного метода лечения «осложненных» кист почек предпочтение следует отдать методу открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической кистэктомии, что позволит сократить пребывание больных в стационаре в 2 раза, прием обезболивающих препаратов в 2,5 раза, снизить риск развития послеоперационных осложнений в 2 раза, добиться более ранней активизации больных, исключить образование послеоперационных грыж и парестезий в области послеоперационной раны, достичь выраженного косметического эффекта.

9. Учитывая высокую клиническую и экономическую эффективность, короткий период реабилитации пациентов, метод открытого микрохирургического ретроперитонеоскопического иссечения кист почек должен шире использоваться в работе урологических стационаров.