Эфферентные методы в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом с острой почечной недостаточностью

Актуальность темы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к одним из наиболее распространенных природно-очаговых зоонозов и характеризуется острым началом и течением, высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, множественным поражением мелких сосудов, полиорганной недостаточностью, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами, своеобразным поражением почек и как следствие — формированием острой почечной недостаточности (ОПН) [18, 22, 30, 34, 119, 126, 135, 153, 161, 168, 170, 191].

ОПН — достаточно постоянное, но не единственное осложнение ГЛПС. Достаточно часто выявляются осложнения: ДВС-синдром, желудочно-кишечное кровотечение, респираторный дисстрес-синдром, спонтанные разрывы почки. Некоторые авторы рассматривают эту патологию как заболевание с полиорганной недостаточностью, считая уремию основной причиной летального исхода [4, 12, 21, 54, 67, 74, 95, 129, 131, 211].

ГЛПС имеет особое значение для здравоохранения России, поскольку она довольно широко распространена на ее территории. Удмуртская Республика является эндемичным регионом по Puumala серотипу вируса [31, 115]. Заболеваемость ГЛПС в республике непостоянна и колеблется в разные годы: в 1997 году зарегистрировано 112,0 случаев, в 1999 г. — 53,1, в 2001 г. -114,2, в 2003 г. — 18,5, в 2004 г. — 128,4, в 2006 г. — 36,9 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Из всех заболевших от 24,0 до 49,0% переносят ГЛПС в тяжелой форме, практически у всех этих больных отмечается развитие ОПН [10, 16, 28, 47, 57, 71, 85, 89, 90, 113, 130, 158].

Большой вклад в изучение клиники, отдаленных последствий ГЛПС внесли ученые Ижевской государственной медицинской академии А. И. Чукавина (1968г.), B.C. Осинцева (1970г.), Т. К. Кустарников (1982г.), А. И. Мотырева (1982г.), Г. А. Малинина (1994г.), О. В. Малинин (1997г.), Л. Т. Пименов (1997г.), М. В. Дударев (2005г.).

Лечение больных при начинающейся и развившейся острой почечной недостаточности. является сложной задачей, поскольку только медикаментозная терапия не всегда приводит к успеху и требуется применение активных методов экстракорпоральной терапии. Оптимизация терапевтических мероприятий при ОПН у больных ГЛПС остается одной из актуальных задач [4, 10, 28, 46, 70, 83, 95, 100, 129, 135, 137, 158].

В настоящее время лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС базируется на проведение гемодиализа (ГД), ежегодно в Удмуртской Республике до 10,0% из числа заболевших получают заместительную почечную терапию. Первый опыт диализа был получен в Южной Корее американскими учеными 8. Ка1г (1954), I. БтасЫ (1953) [207]. В России первыми его использовали М. Ф. Сакаева и Р. М. Уразаев (1965). Тысячи пациентов с ГЛПС и ОПН спасены благодаря ГД [29, 43, 72, 120, .143, 164, 169, 174, 183, 190, 195, 206, 210, 224, 230].

На сегодня четко определены различные позиции тактики лечения ОПН при ГЛПС. Одни сторонники раннего применения диализной терапии [50, 138, 146, 158, 211], другие позднего применения эфферентных методов [28,47,71, 106, 131].

В последние годы в клиническую практику в лечение ОПН при различных заболеваниях внедряются новые методы эфферентной терапии, такие как гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ). ГДФ отличается от гемодиализа механизмом действия, более соответствующим естественной работе почек [78, 167, 193, 198, 226, 227].

Гемодиафильтрация (ГДФ) — это аппаратная комбинация гемофильтрации и гемодиализа, осуществляющая и конвективный и диффузный поток — процесс, максимизирующий удаление воды и растворенных в ней продуктов белкового метаболизма, гидрофобных среднемолекулярных и низкомолекулярных соединений, среди которых множество высокотоксичных ксенобиотиков, обуславливающих высокий уровень эндогенной интоксикацииу больных ГЛПС [21, 87, 97, 179, 194- 206, 225].

Анализ доступной нам литературы показал, что ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексном лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН не разрабатывалась. Имеются лишь единичные работы тезисного характера, основанные на небольшом контингенте обследованных, носящие противоречивый характер [167, 194, 227].

В связи с вышеизложенным, нам представлялось актуальным, и практически важным изучить клинико-патогенетическую эффективность ГДФ В: режиме «on-line plus» при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Цель исследования. На основе клинико-статистического исследования оценить и обосновать клинико-патогенетическую эффективность включения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus», в комплексноелечение: острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические особенности течения ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС в Удмуртской Республике.

2. Оценить динамику клинических: проявленийразличных синдромов у больныхтяжелой формой ГЛПС с ОПН под влиянием гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в сравнительном плане. с гемодиализом.

3. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и состояние микроциркуляции у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, получивших гемодиафильтрацию и гемодиализ.

4. На основании динамики лабораторных и ультразвуковых методов исследования оценить изменения функционального состояния почек под воздействием гемодиафильтрации и гемодиализа.

5. Обосновать экономическую эффективность применения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Научная новизна исследования. На основе проведенного исследования получены новые углубленные представления о клиническом течении тяжелых форм ГЛПС с формированием ОПН по Puumala серотипу вируса в Удмуртской Республике. Впервые убедительно доказано, что современное течение тяжелых форм ГЛПС, осложненных развитием ОПН, характеризуется полисистемными повреждениями и полиорганными дисфункциями, глубокими нарушениями состояния микроциркуляции, высокой активностью показателей неспецифического воспаления.

Впервые изучена динамика основных синдромов ГЛПС на фоне проведения ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые убедительно доказано, что под влиянием ГДФ в режиме «on-line plus» улучшаются основные лабораторно-инструментальные показатели у данной категории больных, в том числе характеризующие состояние гемостаза, степень неспецифического воспаления, ультразвуковую картину почек, состояние почечного кровотока и микроциркуляцию.

Впервые патогенетически обосновано включение в традиционную комплексную терапию больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН эфферентного метода — гемодиафильтрации в режиме «on-line plus». Впервые определены дифференцированные показания и противопоказания к проведению ГДФ в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН. Доказана целесообразность раннего применения ГДФ в режиме «on-line plus». При клинико-лабораторной оценке установлено преимущественно ГДФ по сравнению с ГД. Впервые проведена оценка и обоснованна экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексное лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС является патогенетически обоснованным. ГДФ эффективнее влияет на клинические проявления заболевания, быстрее нормализует клинико-лабораторные показатели, по сравнению с ГД.

2. Комплексная терапия с применением ГДФ в режиме «on-line plus» улучшает микроциркуляцию, ренальную гемодинамику, функциональное состояние клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

3. Социально-экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выражается в уменьшении кратности проводимых процедур, уменьшении сроков пребывания больного в стационаре, снижении затрат на лечение.

Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен новый метод повышения медицинской и социально-экономической эффективности лечения больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с применением ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые получены убедительные доказательства того, что ГДФ обладает достаточно выраженным лечебным действием у больных с ОПН при ГЛПС и может включаться в комплекс ургентных лечебных мероприятий при этой патологии. Экономическая эффективность применения ГДФ при ГЛПС с ОПН складывается из нескольких составляющих: уменьшение кратности проводимых процедур, снижение затрат на медикаментозное лечение, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. На основании полученных результатов разработаны научно обоснованные рекомендации по применению ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.

Внедрение в практику. Методика лечения ГДФ в режиме «on-line plus», как способ эфферентной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, апробирована на этапе оказания медицинской помощи больным данной категории в отделении гемодиализа МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска, в отделении гемодиализа ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах: внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапииврача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологииинфекционных болезней Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы издано информационное письмо МЗ УР «Гемодиафильтрация в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном медицинском конгрессе (Ижевск, 2003), на конференции молодых ученых ИГМА (Ижевск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на XII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2004), на I Всероссийском съезде нефрологов (Санкт-Петербург, 2005), на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), на региональной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (Ижевск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (3 из них в журналах, рецензируемых ВАК), в том числе информационное письмо МЗ Удмуртской Республики.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 157 стр. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Результаты исследований представлены в 24 таблицах и на 21 рисунке, иллюстрированы 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 230 наименований литературы, из них 159 отечественных и 71 иностранных.

129 Выводы

1. Острая почечная недостаточность при ГЛПС в Удмуртской Республике имеет особую клиническую картину, обусловленную тяжелой общей интоксикацией, выраженной полиорганной недостаточностью, генерализованными нарушениями микроциркуляции, геморрагическим диатезом (и как следствие — гемодинамическими расстройствами, ДВС-синдромом, респираторным дистресс-синдромом, абдоминальным синдромом).

2. При тяжелой форме ГЛПС с ОПН заместительная почечная терапия методом гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» превосходит по общей клинической эффективности гемодиализ. ГДФ влияет на быстрое восстановление гемодинамических нарушений (на 5,5±0,1 день лечения, ГД на 6,7±0,1 день лечения, р<0,05), способствует более раннему купированию геморрагических нарушений (на 16,6±0,1 день лечения, ГД на 18,0±0jl день, р<0,05).

3. Проведение заместительной почечной терапииу больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН как при ГДФ, так и при ГД способствует отчетливой реверсии тромбоцитопении, уменьшению адгезии и агрегации тромбоцитов, нормализации уровня фибриногена. Стабилизация показателей системы гемостаза произошла соответственно на 8,8±0,13 (гемодиафильтрация) и на 10,3±0,13 (гемодиализ) день от начала лечения. Анализ показателей коньюктивальной биомикроскопии сосудов у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выявил преимущественное изменение гематореологического компонента интраваскулярного кровотока, которое хорошо корригировалось при проведении ГДФ и находилось в прямой корреляции с положительной динамикой клинических симптомов агрегации тромбоцитов, геморрагического диатеза, почечного кровотока (р=0,43).

4. В результате заместительной почечной терапии ГДФ и ГД у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН достигнута нормализация уровня креатинина крови. При этом при использовании ГДФ в режиме «on-line plus» стойкая тенденция к его снижению наступила раньше — соответственно на 7,4±0,1 и 8,9±0,3 дни от начала лечения. Установлена четкая тенденция к нормализации уровня мочевины крови, отмечено восстановление кислотно-щелочного гомеостаза.

5. Проведение заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН способствует снижению прежде повышенного уровня 02-микроглобулина в крови и моче у всех больных. Динамика этих показателей свидетельствует о восстановлении функций клубочкового и канальцевого аппарата почки. При этом стабилизация показателя под влиянием ГДФ происходила на 12,8±0,1 день от начала лечения, под влиянием ГД — на 14,3±0,1 день (р<0,05). В анализируемых группах выявлено достоверное уменьшение уровня средних молекул в группе наблюдения в 6,0 раз, в группе сравнения — в 4,4 раза, указывающее на снижение активности воспалительного процесса.

6. Выявлено, что проведение ГДФ в режиме «on-line plus» и ГД приводит к уменьшению размеров почек по длине, ширине, толщине паренхимы, площади сечения пирамид, объема, эхогенности и толщины коркового слоя, а также улучшает допплерографические показатели почечного кровотока (р<0,01).

7. Экономический эффект при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с использованием гемодиафильтрации был выше по сравнению с гемодиализом за счет сокращения кратности процедур с 4,0±0,6 (при ГД), до 3,26±0,4 (при ГДФ), длительности койко-дня с 18,0±0,1 (при ГД) до 16,6±0,1 (при ГДФ) и составил на 1 пациента — 6 161,9 руб., а на всю группу больных, лечившихся ГДФ — 400 523,5 руб.

Практические рекомендации

1. Больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН предпочтительнее проводить ГДФ в режиме «on-line plus», по сравнению с ГД, в связи с более благоприятным медицинским прогнозом и более высоким экономическим эффектом.

2. С целью оптимизации процедуры и повышения ее экономичности, предпочтительнее проводить гемодиафильтрацию с дополнительной опцией в режиме «on-line plus», с использованием гемодиафильтров из биосовместимой синтетической мембраны площадью 1,3 м².

3. Показаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: гиперазотемия (мочевина >30 ммоль/л, креатинин >600 мкмоль/л), гипергидратация (отек легких), гиперкалиемия (Калий >6,5 ммоль/л), анурия (скорость выделения мочи менее 50 мл/сутки), тяжелый ацидоз (рН <7,1), тяжелая дизнатриемия (115ммоль/л> Натрий >160 ммоль/л) — нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии.

Противопоказаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: геморрагический инсульт, резистентная к лечению артериальная гипотензия, некупирующийся инфекционно-токсический шок, геморрагический инфаркт аденогипофиза или коры надпочечников, массивное кровотечение.