Комплексная профилактика и прогнозирование истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

Актуальность темы

В нашей стране частота желчнокаменной болезни в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% (Григорьев П.Я., 2002; Ивашкин В. Т, 2002). У людей пожилого и старческого возраста данная патология является одной из доминирующих проблем, поскольку удельный вес этих больных составляет от 33% до 66% от общего количества (Чернов В.Н., Суздальцев И. В., 2002). В России ежегодно выполняемые хо-лецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15—40% пациентов сохраняются клинические симптомы, объединяемые термином «постхолецистэктомический синдром» (Григорьев П.Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В, 2002).

Одни авторы включают в понятие ПХЭС все патологические изменения, возникающие в организме после удаления желчного пузыря. Другие предлагают термин «истинный ПХЭС». Истинный ПХЭС объединяет только те заболевания, которые возникают вследствие тактических и технических ошибок, а также связанные с поражением желчных путей: резидуальные камни гепатикохоледоха, стеноз БСДК, патологически измененная культя пузырного протока, оставленная часть желчного пузыря, повреждение желчных протоков и т. д.

Лапароскопическая холецистэктомия является неотъемлемой частью хирургии желчного пузыря. Число таких операций неуклонно растет в связи с явными преимуществами. Однако с увеличением числа прооперированных больных эндовидеохирургическим методом, выросло и число осложнений связанных с ЛХЭ. С широким внедрением в клиническую практику ЛХЭ появилось даже понятие «новая эра» ПХЭС, частота которых в эндоскопических центрах составляет 4−5% и более (Кочнев О.С. с соавт., 1996).

Основными источниками ПХЭС в последнее время являются экстренные и срочные операции по поводу острых холециститов. В публикациях последних лет, посвященных острому холециститу, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения этого заболевания у больных пожилого и старческого возраста и профилактики развития постхолецистэктоми-ческого синдрома, связанного в основном с качеством до — и интраопераци-онного обследования больного (Чернов В.Н., Химичев В. Г., Тенчурин Ш. А., 1996). Неудовлетворительные результаты холецистэктомии напрямую связаны с отсутствием до операции полной информации о проходимости прото-ковой системы. Резидуальный холедохолитиаз, папиллостеноз или их сочетания встречаются у 20 — 50% пациентов, оперируемых по поводу калькулез-ного холецистита, а у 20% эта патология протекает бессимптомно. Данные осложнения калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста встречаются в 2 раза чаще по сравнению с молодым возрастом (Савельев B.C., 1996; Савченко Ю. П., Павленко С. Г., 2000). Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение больных с ПХЭС. Больные старческого и пожилого возраста составляют более 57% больных с ПХЭС (Чернов В.Н., Химичев В. Г., Тенчурин Ш. А., 1996; Савченко Ю. П., Павленко С. Г., 2000).

Наряду с совершенствованием методов дооперационной диагностики, хирургической тактики, разработка прогностических факторов возникновения истинного ПХЭС и мер его профилактики может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Вопросам прогнозирования в медицинской литературе последних лет уделяется повышенное внимание. При этом те или иные авторы, в основном, изучают прогностические факторы исходов заболеваний. В то же время, мало работ, уделяющих внимание прогнозированию возникновения различных осложнений, в том числе и в отдаленном периоде.

Вопросы прогноза и профилактики возможного развития истинного ПХЭС, связанного в первую очередь с не выявленной патологией внепеченочных желчных протоков и БСДК, тактическими и техническими дефектами в литературе освещены недостаточно и противоречиво.

Таким образом, частота ПХЭС имеет тенденцию к увеличению. Основным источником ПХЭС являются больные с острым холециститом пожилого и старческого возраста, оперированные по срочным и экстренным показаниям, в том числе и с применением видеолапароскопических технологий. Профилактика ПХЭС должна базироваться на всестороннем дои интраопе-рационном исследовании желчных протоков, БСДК при выполнении холеци-стэктомии, особенно в условиях так называемых срочных хирургических вмешательств, с целью диагностики и радикальной коррекции выявленной патологии. Наряду с этим, поиск объективных прогностических факторов и мер профилактики развития ПХЭС остается актуальным и в настоящее время.

Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема постхолеци-стэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель исследования: разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала изучить частоту, характер неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, перенесших холецистэктомию.

2. Выявить статистически и клинически значимые факторы риска возникновения истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита.

3. Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения ПХЭС в хирургии острого холецистита.

4. Создать анкету для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым холециститом и изучить информативность разработанного метода анкетирования в отношении выявления больных с истинным ПХЭС.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленный на уменьшение количества тактических, технических ошибок, своевременное диагностирование патологии внепеченочный желчных протоков и прогнозирование возможного развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом.

6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения истинного ПХЭС у больных контрольной и основной групп.

Научная новизна работы.

При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы профилактики истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Проблема прогнозирования истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита, изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных.

Впервые проведен комплексный анализ факторов риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста и выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции.

Оптимизированы меры инструментальной диагностики применением ХДС для оценки состояния внепеченочных желчных путей и БСДК, что позволило предупреждать развитие истинного ПХЭС у больных острым холециститом, оперированных по срочным показаниям.

Впервые разработана комплексная система профилактики истинного ПХЭС, доказана ее клиническая эффективность.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения острого холецистита у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, который позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий индивидуальное прогнозирование и комплексную профилактику ПХЭС у больных острым холециститом.

Для изучения состояния внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом, которым планируются срочные хирургические вмешательства, предложено использовать результаты ХДС, что позволило объективно выбирать способ хирургического лечения. Применение в комплексе диагностических средств ХДС, позволяет своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК, что является одной из профилактических мер в развитии истинного ПХЭС.

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных острым холециститом: снизить процент послеоперационных осложнений, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счет сокращения повторных госпитализаций по поводу ПХЭС.

Рекомендуемый комплекс профилактики ПХЭС при оказании помощи больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля.

Практическое использование полученных результатов.

Результаты комплексного подхода к профилактике ПХЭС в хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы хирургических отделений 3-й, 4-й и краевой клинической больниц г. Ставрополя.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах хирургических болезней № 1 и 2, педиатрического и стоматологического факультетов, общей хирургии и слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на III, XII, XIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 1997, 2004, 2005), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ФПО СтГМА (Ставрополь, 2005), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006), на Всероссийской конференции общих хирургов, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1 и 2, педиатрического и стоматологических факультетов, кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, которые достаточно полно отражают содержание работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Изучение прогностических факторов риска развития истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста позволило применить комплекс профилактических мероприятий, основанный на исключении или уменьшении количества тактических, технических ошибок, своевременном диагностировании патологии желчных протоков.

2. Комплексная профилактика истинного ПХЭС позволяет значительно снизить вероятность ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ.

1. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста обусловлены отсутствием комплексной профилактики истинного ПХЭС, разработанной на основе изучения частоты, причин и факторов риска возникновения данной патологии.

2. Частота возникновения истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста составляет 14,6%, наиболее часто в структуре причин истинного ПХЭС встречается холедохолитиаз (5,4%), стеноз БСДК (4,3%), интраоперационные повреждения и стриктуры гепатикохоледоха (2,7%).

3. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита при помощи разработанной анкеты указывает на высокую информативность в отношении выявления пациентов с истинным ПХЭС, чувствительность разработанного метода анкетирования составляет 96±3,6%, а специфичность — 91 ±5,3%.

4. Клинически и статистически значимыми факторами риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста являются: сроки госпитализации свыше 24 часов с момента заболеванияострый стабильно-обтурационный холециститотсутствие желтухи при поступлении или в анамнезеэкстренные, срочные или «вынужденные» холецистэктомииналичие интраоперационных или послеоперационных осложненийдеструктивные изменения в желчном пузыресумма баллов по интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния больного острым холециститом менее 13.

5. Для снижения количества неудовлетворительных результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать рекомендуемый комплекс профилактики истинного ПХЭС, разработанный с учетом факторов риска и включающий тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения на основе оценки состояния больных по интегральной клинико-лабораторной шкале, данных ХДС о состоянии пузырного протока и внепеченочных желчных путей, степени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к ЛХЭ.

6. Комплексная профилактика, основой которой является исключение или уменьшение интенсивности влияния факторов риска, позволяет снизить количество больных с истинным ПХЭС в 2,4 раза (с 14,6% до 6,1%), уменьшить на 45,1% вероятность возникновения неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Присутствие любого из выявленных факторов риска должно подразумевать выполнение необходимого перечня профилактических мероприятий. Балльная оценка состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале является интегральным показателем, поскольку включает большинство из всех анализируемых факторов риска.

2. При выборе хирургического метода лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что сумма баллов по интегральной шкале оценки состояния должна составлять +13 и более баллов при срочных вмешательствах и не менее +16- при плановых операциях. Сумма баллов менее 13 по интегральной шкале оценки состояния больного острым холециститом является плохим прогностическим признаком как в плане ближайших, так и отдаленных результатов холецистэктомии.

3. Комплексная профилактика истинного ПХЭС, разработанная с учетом факторов риска должна включать: 1) применение ХДС для улучшения диагностики острого холецистита, патологии внепеченочных желчных протоков, объективизации показаний к срочной операции и снижению количества «вынужденных» вмешательств- 2) выбор метода хирургического пособия на основе интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного и прогнозирования степени операционного риска- 3) отбор больных для ЛХЭ по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндовидеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям.

4. Для наиболее точного изучения состояния внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных, которым предстоит ЛХЭ по срочным показаниям, необходимо учитывать время появления окрашенной желчи при проведении ХДС — раннее появление окрашенной желчи (до 7 минут) достоверно свидетельствует о наличии холангита в результате холедохолитиаза или стеноза БСДК. Больным с такими результатами ХДС необходимо по срочным показаниям выполнять лапаротомную холецистэктомию с интраоперацион-ной ревизией желчных протоков.

5. С целью уменьшения количества интраи послеоперационных осложнений необходимо оценивать степень сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомии — только при 1−2 степени технической сложности возможно выполнение ЛХЭ по срочным показаниям, 3 -4 степень не исключает выполнение плановой лапароскопической операции.

6. Предложенная комплексная профилактика истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста может быть рекомендована врачам хирургам для достижения наилучших результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.