Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении перитонита

Актуальность темы

.

Несмотря на давность изучения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, значительный прогресс анестезиологии и реаниматологии, расширениние возможностей фармакотерапии и внедрение в практику современных методов детоксикации и поддерживающей терапии, результаты лечения больных с данной патологией остаются неудовлетворительными, особенно у пациентов с генерализованным процессом в брюшной полости и тяжелой сопутствующей патологией.

Распространенный гнойный перитонит продолжает оставаться наиболее грозным осложнением острых хирургических заболеваний, операций на органах брюшной полости, акушерско-гинекологических вмешательствах. Частота летальных исходов составляет 20−40% и не имеет значимой тенденции к снижению (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов С. А. 1989; Щуркалин Б. К. 2000 и др.). Разработанные в начале прошлого века общие принципы лечения перитонита не утратили актуальности до настоящего времени, хотя вопросы классификации перитонитов, способов борьбы с резидуальной инфекцией (методик завершения операции) вызывают некоторые разногласия и в настоящее время. Наименьшие показатели летальности достигнуты при применении метода этапных программированных релапаротомий при тяжелых формах распространенного гнойного перитонита. (Дадвани С.А., 1994; Кузин М. И., 1996; Савельев B.C., 1998; Koperna Th, Schulz. F 1996 и др.).

В настоящее время достаточно четко не сформулированы критерии выбора данного метода у больных с общим гнойным перитонитом на основании широко распространенной в России классификации К. С. Симоняна, несмотря на некоторые изменения, вносимые в нее другими авторами. Другим, не менее важным аспектом лечения распространенного перитонита является борьба с интоксикацией (Попов В.А., 1985; Савельев B.C., 1986; Гостищев В. К. 2002 и др.).

Програмированная санация брюшной полости является не только основным методом борьбы с резидуальной инфекцией, но и важным способом уменьшения эндотоксикоза в лечении перитонита, так как различные методы экстракорпоральной детоксикации дороги, громоздки, небезопасны и не всегда приносят ожидаемый эффект. (Лопухин Ю.М. и соавт., 1985; Сазонов A.M. и соавт., 1987; Иванов C.B. 1999 и др.). Кроме того, они доступны не всем хирургическим стационарам.

В последние годы значительно увеличился удельный вес больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией, для которых методика програмированных релапаротомий является агрессивной процедурой (иногда сопоставимой по тяжести с основной патологией). В мультицентровом исследовании Е. Dellinger et al. (1985) установили, что наиболее значимыми в предсказании летального исхода являются нарушение физиологических функций, нарушение питания и возраст, тогда как анатомические особенности и причина инфекции имеют гораздо меньшее значение.

Предложенные в последнее время объективные системы-шкалы оценки функциональных нарушений (АРАСН II, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA) и ряд других высоко значимы для прогнозирования исхода и сравнительного анализа групп больных и не рекомендованы для рутинного применения в клинической практике для определения лечебной тактики у конкретного больного (Согласительная конференция Европейского общества интенсивной медицины 1998). Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ), рекомендованный к практической работе объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» в 1999 г., оценивает вероятность летального исхода, степень тяжести состояния пациента на момент первой лапаротомии (1-е сутки), но не отражает эффективность проводимой терапии и динамику течения заболевания.

Исходя из вышеизложенного, актуальность приобретает разработка индивидуальных критериев оценки тяжести больных с перитонитом, особенно в динамике этапного хирургического лечения, с целью его возможной коррекции в процессе лечения.

При перитоните иммунный статус больных характеризуют, как иммунодифицитный с нарушением как клеточной, так и гуморальной реактивности (Шапошников В. Н. 1991; Чегин В. Н. 1995; Кузин М. И. 1996; Перфильев Д. Ф. 1998 и др.). Это обуславливает актуальность своевременной и целенаправленной коррекции всех звеньев иммунитета. Большинство фармакологических препаратов для иммунокоррекции воздействуют только на определенные звенья клеточной или гуморальной систем иммунитета, но не являются универсальными иммуномодуляторами и имеют высокую стоимость. Несомненный интерес представляет разработка недорогих и универсальных способов иммунокоррекции при перитоните.

В последние годы в комплексное лечение и профилактику различных воспалительных заболеваний и гнойных процессов широко внедряется низкоинтенсивная лазерная терапия (Мешалкин E.H. с соавт., 1983, 1984; Крюк A.C., 1986; Илларионов В. Е., 1992; Гаусман Б. Я., 1993; Шаповалов О. Э., 1997, Буйлин В. А., 2003 и др.). Лазерное излучение обладает выраженным стимулирующим действием на биологические объекты. В клинической практике широко используется внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером (ГНЛ) с длиной волны 630 нм, так как отмечено его положительное влияние на уменьшение эндотоксикоза, эритропоэз, систему свертывания крови, иммунный статус. (Ким Ф. П., 1990, Гаин Ю. М., 1992, Скобелкин О. К., 1997, Москвин C.B., 2000 и др.). Данный метод является инвазивным, стационарным и требует штат специального медицинского персонала. В последние годы налажено производство инфракрасных портативных, переносных аппаратов лазерной терапии с широким выбором режимов терапии, удобных в практическом использовании (АЛТ «Мустанг» в различных модификациях и др.).

В литературе достаточно полно не описаны результаты применения изолированного инфракрасного (ИК) лазерного излучения при перитоните на иммунокомпетентные органы путем чрезкожного воздействия в проекции соответствующего органа с противовоспалительной и иммунокорригирующей целью, мало материалов дающих сравнительную оценку инвазивным и неинвазивным методам лазеротерапии.

Целью настоящего исследования является:

Улучшение результатов лечения больных с перитонитом, путем оптимизации тактики комплексного хирургического лечения и включения в комплекс лечебных мероприятий низкоинтенсивного лазерного облучения иммунекомпетентных органов.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Провести анализ результатов традиционного лечения пациентов с перитонитом, изучить у них состояние системных неспецифических механизмов адаптации и их взаимоотношение с клинико-лабораторными показателями воспаления в процессе комплексного хирургического лечения.

2. Изучить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного облучении селезенки у больных с местным и распространенным перитонитом.

3. Сравнить эффективность внутривенной терапии гелий-неоновым лазером и облучения импульсным инфракрасным лазером селезенки у пациентов с распространенным перитонитом.

4. Индивидуализировать и оптимизировать тактику комплексного хирургического лечения с учетом оценки системных неспецифических механизмов адаптации.

Научная новизна исследования.

Впервые использовано низкоинтенсивное лазерное облучение селезенки в комплексе лечебных мероприятий у больных с перитонитом.

Впервые применен метод математического анализа сердечного ритма для оценки адаптационных резервов организма на этапах лечения и оценки проводимой лазеротерапии у больных с перитонитом.

На основании полученных данных впервые методика анализа сердечного ритма включена в комплекс клинико-диагностических критериев, позволяющих оптимизировать тактику ведения больных с разлитым гнойным перитонитом.

Впервые проведено сравнение внутривенного НИЛИ и чрезкожного облучения селезенки у больных с перитонитом.

Положения выносимые на защиту:

1. Использование низкоинтенсивного лазерного облучения селезенки по предложенной методике способствует более быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

2. Ведущим механизмом клинической эффективности применения метода является его иммуномодулирующее действие и стимуляция детоксикационной функции селезенки.

3. По ряду показателей эффективность НИЛИ на селезенку превосходит ВЛОК крови при перитоните. В связи с неинвазивностью действия и большей доступностью применения низкоинтенсивное лазерное облучение селезенки является одним из методов выбора в иммунокорригирующей и детоксикационной терапии перитонита.

4. Метод математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации у больных с перитонитом, отражающий динамику течения интраабдоминального воспаления и степень компенсации органных нарушений.

5. Оценка СНМА на этапах лечения больных с разлитым гнойным перитонитом позволяет оптимизировать хирургическую тактику путем уточнения числа и периодичности проведения санационных релапаротомий, что улучшает непосредственные результаты лечения за счет уменьшения числа осложнений связанных с использованием методики без увеличения количества септических интраабдоминальных осложнений.

Практическая ценность работы.

1. Включение низкоинтенсивного ИК — лазерного облучения селезенки в комплексное лечение пациентов с перитонитом позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

2. Предложенный метод лазеротерапии пациентам с местными и распространенными формами перитонитов с помощью портативных переносных аппаратов типа АЛТ «Мустанг» является неинвазивным, легко доступным в применении и не требующим значительных материальных затрат и специального обучения персонала.

3. Включение методики математического анализа ритма сердца для динамической оценки состояния пациентов с распространенным гнойным перитонитом привело к уменьшению количества релапаротомий, сокращению числа местных и общих осложнений, что улучшило результаты лечения данной категории больных. Сократился койко-день, уменьшилась стоимость лечения и летальность. Неинвазивность и доступность метода позволяют рекомендовать его для широкого клинического применения.

4. Стандартные методы оценки течения послеоперационного периода у больных с перитонитом достаточно не информативны для определения тактики хирургического лечения, кроме динамического УЗИ органов брюшной полости.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты лечения пациентов с перитонитом остаются неудовлетворительными. Изучение динамики показателя активности регуляторных систем при помощи хардиоинтервалометрии позволяет объективно оценить состояние системных неспецифических механизмов адаптации у пациентов с перитонитом, которое прямо связано с основными клинико-лабораторными показателями воспаления, а также контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

2. Включение НИЛО селезенки в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с местным и распространенным перитонитом улучшает результаты лечения данной категории больных. Сократилось количество местных и общих гнойно-септических осложнений. Наблюдалась статистически достоверная положительная динамика основных гематологических показателей воспаления и иммунологической резистентности, а также бальных систем оценки состояния пациента и состояния системных неспецифических механизмов адаптации.

3. НИЛИ на селезенку у пациентов с местными и распространенными формами перитонита не уступает по эффективности ВЛОК светом гелий-неонового лазера по ряду клинических, лабораторных и иммунологических показателей, а по отдельным критериям его превосходит.

4. Использование метода математического анализа ритма сердца для комплексной оценки функционального состояния больных с разлитым гнойным перитонитом позволило оптимизировать применение этапных релапаротомий в их лечении. Это привело к уменьшению количества релапаротомий, экстраабдоминальных осложнений, сроков нахождения в отделении интенсивной терапии и в стационаре без ухудшения непосредственных результатов лечения (увеличения летальности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Включение чрезкожного низкоинтенсивного лазерного облучения селезенки в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с местными и распространенными формами перитонита с целью усиления детоксикации и иммунокоррекции является обоснованным, так как клинически и лабораторно улучшает течение послеоперационного периода и результаты комплексного хирургического лечения.

2. Предложенный метод лазеротерапии при перитоните не уступает по эффективности BJIOK ГНЛ по ряду показателей, однако является менее инвазивным и более доступным для практического применения, особенно при недостаточности гуморального звена иммунитета.

3. Стандартные гематологические и лабораторные критерии воспаления, а так же бальные системы оценки не позволяют индивидуально определять хирургическую тактику у пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Высокую прогностическую значимость имеет динамическое УЗИ органов брюшной полости.

4. Оценка СНМА у пациентов с распространенным перитонитом с помощью МАРС на этапах комплексного хирургического лечения является оправданной. Значение суммарного показателя ПАРС прямо зависит от динамики течения воспаления и степени компенсации органных нарушений и эффективности проводимой терапии.

5. Для индивидуализации хирургической тактики целесообразно выделять группу пациентов с низкими значениями суммарного показателя ПАРС (0−5), так как прогрессирование перитонита при данных значениях является маловероятным и необходимы дополнительные исследования (УЗИ, МРТ или видеолапароскопия) для обоснования показаний к релапаротомии.