Частичная нисходящая атрофия зрительного нерва у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих цереброваскулярной патологией

Актуальность проблемы Демографические сдвиги, происходящие во всем мире, свидетельствуют о прогрессирующем старении населения. Как следствие этого — неуклонное увеличение числа лиц с возрастными патологическими изменениями в зрительном нерве. Во многих странах мира атрофия зрительного нерва и по сей день остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. Следует отметить, что возникновение и развитие патологических изменений в зрительном нерве при старении организма (как и при воздействии разнообразных факторов внешней среды) в значительной степени определяются эндогенными особенностями организма, поэтому наличие сопутствующей патологии у лиц пожилого возраста закономерно влияет на течение атрофии зрительного нерва и возможности ее лечения.

В настоящее время отмечается значительный рост количества людей трудоспособного возраста, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, ИБС и сахарным диабетом. Эти заболевания часто сопровождаются нарушениями кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв. Наиболее частой основой патологии при этих заболеваниях является ишемия. Значительный процент таких больных инвалидизируется. Анализ показывает, что основными причинами инвалидизирующих зрительных расстройств на протяжении последнего десятилетия являются глаукома (20%), а также заболевания сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва (15%), в том числе атрофия зрительного нерва (АЗН).

Проблемы профилактики и лечения частичной нисходящей атрофии зрительного нерва (ЧНАЗН) у пациентов, страдающих цереброваскулярной патологией, вопросы медицинской реабилитации, изучения механизмов воздействия того или иного фактора на зрительный анализатор, на системы и ткани организма в целом требуют систематизации клинического и методологического материала, дальнейших функциональных и физиологических исследований, так как рост первичной инвалидности по зрению за последнее десятилетие наглядно свидетельствует о недостаточной эффективности существующих методов лечения.

Нельзя считать справедливым и оправданным весьма распространенный подход к проблеме старения как к естественному процессу, не требующему вмешательства специалистов. С возрастом организм человека стареет, снижаются возможности сердечно-сосудистой системы, нарушается гормональный фон, ухудшается функция всех чувствительных анализаторов, затрудняется усвоение пищи, возрастные изменения суставов и позвоночника затрудняют движения. У людей достигших 70-летнего возраста грубые нарушения обмена веществ отмечаются в 70%, заболевания опорно-двигательного аппарата — в 85%, снижение функциональных возможностей головного мозга (нарушения памяти, мышления, депрессии, нарушение структуры сна) — в более чем 90% [141].

Проблема атрофии зрительного нерва у пациентов, страдающих хронической недостаточностью мозгового кровообращения, находится на стыке офтальмологии и неврологии. По существу атрофия зрительного нерва не является самостоятельным заболеванием. Это последствие разнообразных патологических процессов, воздействующих на различные участки зрительного пути. Сосудистые заболевания могут вызывать острые или хронические нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва с развитием в нем ишемических очагов и очагов размягчения. На практике этиологию атрофии зрительного нерва не всегда легко установить, а по данным Е. Ж. Трона (1968) в 20,4% случаев этиология атрофии так и остается неустановленной.

Вопросы клиники, диагностики и лечения атрофии зрительного нерва достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе. Однако работ о патогенезе зрительных нарушений у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения почти нет, мало уделено внимания и вопросам дифференцированного лечения этой категории больных. Не разработаны и мало изучены вопросы лечения атрофии зрительного нерва в зависимости от степени выраженности хронической недостаточности мозгового кровообращения. Ряд авторов [10, 46, 68, 92, 100, 108, 118, 120, 139, 141] указывает не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для атрофии зрительного нерва патологии, но и на формирование стойкого, необратимого патологического дефекта зрительных функций. Тем не менее, у ряда больных процесс лечения даже в отдаленном периоде существования атрофии зрительного нерва протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма зрительного нерва и головного мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса [1, 77]. В связи с этим не исключается возможность проведения комплекса успешных мероприятий восстановительного лечения при длительном существовании атрофии зрительного нерва.

Для клинической характеристики нарушений функции головного мозга, развивающихся в результате сосудистых нарушений, в нашей стране широко используется понятие «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). Дисциркуля-торная энцефалопатия — медленно прогрессирующее нарушение кровоснабжения головного мозга, развивающееся чаще всего на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, иногда — на фоне сахарного диабета, сифилиса и других заболеваний, поражающих сосуды головного мозга. Важно отметить, что ДЭ — результат диффузных многоочаговых повреждений головного мозга. В принципе, ДЭ является не чем иным, как хронической ишемией мозга (ХИМ) [35, 36, 69, 79,88, 104, 139].

Злокачественный характер течения ЧНАЗН у пациентов с дисциркуля-торной энцефалопатией, ее частота, постоянно прогрессирующий характер течения, а также неудовлетворительные результаты от своевременного хирургического лечения объясняют интерес клиницистов (офтальмологов, неврологов и геронтологов) к этому виду патологии [4, 18, 24, 43, 69, 139]. Оглядываясь на путь, пройденный в области изучения ДЭ, можно сказать, что благодаря многочисленным исследованиям последних лет ее клиническая картина изучена достаточно хорошо. Выделены стадии развития заболевания, разработаны вопросы ранней диагностики, детализирована клиника в зависимости от стадии, четко представлена рентгенологическая и гистологическая характеристика, широко разрабатываются вопросы консервативного лечения и даже в последние годы микрохирургии [16, 20, 28, 54, 73, 88].

Между тем особенности клиники, диагностики и лечения ЧНАЗН у пациентов, страдающих цереброваскулярной патологией, у лиц пожилого и старческого возрастов почти не изучены. Имеются лишь отдельные указания на ати-пичность течения их в молодом и пожилом возрасте [3, 15, 17, 23, 31, 62, 95, 115,126].

Влияние возраста на развитие и течение различных заболеваний известно давно. Увеличение числа пожилых и долголетних, чрезвычайно большая социальная значимость их в обществе ставит перед медицинской наукой задачи не только по изучению биологических факторов старения, но и по изучению различных характерных болезней для пожилого возраста, среди которых ДЭ и ЧНАЗН занимают значительное место. Своеобразие патологии нервной системы в пожилом возрасте, изменение реактивности наряду со свойственной этому возрасту сосудистой патологией должны сказываться на характере и течении частичной нисходящей атрофии зрительного нерва. Изучение ЧНАЗН в этом аспекте представляет несомненный интерес. Особенности патогенеза и клинической картины сочетания ЧНАЗН и ДЭ у больных различных возрастов также не изучены, несмотря на детальную разработку указанной патологии в отдельности.

Исходя из вышеизложенного, мы предприняли попытку изучить особенности клинического течения ЧНАЗН у пациентов, страдающих ДЭ разной степени выраженности, на примере 192 больных разных возрастных групп. В основу настоящей работы взят клинико-морфологический метод, который на протяжении многих лет является ведущим по изучению атрофии зрительного нерва и хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) в нашей стране. Это диктуется тем, что, во-первых, вопросам клинических сопоставлений при ЧНАЗН и, в частности, при наличии у таких пациентов ХНМК (дис-циркуляторной энцефалопатии) в различные возрастные периоды, до сих пор в литературе не уделено достаточного внимания. Во-вторых, ведущее место в установлении диагноза по-прежнему принадлежит клиническому исследованию больного, дающему максимальную информацию при постановке диагноза. Особенно это важно в диагностике ЧНАЗН и ДЭ, где решающее значение имеет учет времени появления начальных симптомов заболевания, развитие их, последовательность возникновения и степень выраженности на разных стадиях процесса.

Цель исследования Изучить особенности патогенеза, клиники, результатов инструментальных исследований и разработать методы прогнозирования и лечения ЧНАЗН у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих цереброваскулярной патологией.

Задачи.

1. Изучить клинические особенности ЧНАЗН по стадиям у пожилых и престарелых пациентов, страдающих различными стадиями хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии).

2. Выделить клинические особенности ЧНАЗН у лиц, перенесших ишемические инсульты в различных сосудистых бассейнах при различных сроках давности и разной выраженности клинического дефекта.

3. Определить характер и структуру патологических сдвигов, выявляемых у пациентов, страдающих ЧНАЗН и различными вариантами цереброваскулярной патологии (без перенесенного инсульта, после перенесенного инсульта, по стадиям ЧНАЗН и дисциркуляторной энцефалопатии), при исследовании корковых вызванных зрительных потенциалов.

4. Провести сравнительный анализ степени выраженности морфологических изменений головного мозга по результатам магниторезонанс-ной томографии с выраженностью и особенностями симптоматики ЧНАЗН.

5. Определить степени зависимости вариантов транскраниальных доп-плерографических паттернов и клинических характеристик ЧНАЗН.

6. Разработать алгоритм отбора и оценки терапевтической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих описываемой сочетанной патологией органа зрения и головного мозга.

Научная новизна Впервые представлены клинические, диагностические и прогностические критерии эффективности и неэффективности терапевтических мероприятий при использовании оригинальной комплексной программы диагностики у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих частичную нисходящую атрофию зрительного нерва и страдающих цереброваскулярной патологией.

Выявлен возможный круг факторов эффективности и неэффективности проводимой терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт, или страдающих хронической недостаточностью мозгового кровообращения П-Ш степени, в сравнении с пациентами, у которых не было выявлено цереброваскулярной патологии.

Произведено обобщение данных исследований (ультразвуковая доппле-рография, исследование зрительных вызванных корковых потенциалов, магни-торезонансная томография) со зрительными функциями обследованных больных.

Практическое значение Разработана и внедрена оригинальная методика комплексной диагностики, адаптированная к больным с частичной нисходящей атрофией зрительного нерва и страдающих цереброваскулярной патологией. Представлен алгоритм комплексной оценки и прогнозирования результатов терапевтических мероприятий, позволяющий в максимальной степени преодолеть зрительный, неврологический и социальный дефекты, возникшие в результате цереброваску-лярных заболеваний. Объективно показаны возможности успешного проведения терапевтических мероприятий при длительном существовании частичной нисходящей атрофии зрительного нерва.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование комплекса диагностических мероприятий у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих частичной нисходящей атрофией зрительного нерва и цереброваскулярной патологией, позволяет с большой степенью достоверности прогнозировать эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

2. Значимые результаты лечения могут быть получены при длительном существовании частичной нисходящей атрофии зрительного нерва, возможны даже отдельные случаи достижения хороших результатов терапии у пациентов со значительной выраженностью неврологического дефекта, поэтому данный момент не может служить неоспоримо неблагоприятным прогностическим критерием.

3. Преимущество в результативности терапевтических мероприятий имеют лица в относительно молодом, до 50 лет, возрасте без сопутствующей цереброваскулярной патологии, при длительности существования частичной нисходящей атрофии зрительного нерва не свыше 2 лет и в случае получения удовлетворительных или хороших диагностических показателей.

Публикации Материалы диссертации опубликованы в виде 7 научных сообщений, из которых 1 — в центральной печати.

Апробация диссертационной работы Материалы, представленные в диссертации, доложены и обсуждены на конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов,.

2003), на Всероссийском совещании «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста» (Екатеринбург, 2003), на заседании Общества офтальмологов Свердловской области «Заболевания заднего полюса глаза» (Екатеринбург,.

2004), на заседании Общества офтальмологов Свердловской области «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Екатеринбург, 2005), на заседаниях проблемных комиссий по глазным болезням при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2003—2005), на заседании проблемной комиссии по нервным болезням и нейрохирургии при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2005).

Внедрение результатов исследования Полученные результаты научной работы внедрены в медицинскую практику Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются в преподавании офтальмологии, неврологии и клинической геронтологии на кафедрах Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 43 таблицами.

Список литературы

включает 142 отечественных и 105 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. У пожилых и престарелых пациентов, страдающих ДЭ II и III стадий, ЧНАЗН протекает значительно тяжелее и имеет неблагоприятный прогноз. Степень ДЭ также, несомненно, играет существенную роль в развитии атрофии зрительного нерва. Показатели зрительных функций также достоверно подтверждают утяжеление течения ЧНАЗН с увеличением стадии и времени существования ДЭ.

2. Наличие у больных в анамнезе перенесенного ишемического инсульта отрицательно сказывается на данных офтальмометрических исследований и прогнозе течения ЧНАЗН. Офтальмометрические данные достоверно подтверждают утяжеление течения ЧНАЗН после перенесенного ишемического инсульта.

3. При исследовании ЗВКП установлено, что характер и структура патологических сдвигов, выявленные у пациентов, страдающих ЧНАЗН и различными вариантами цереброваскулярной патологии не обладают какой-либо специфичностью, хотя изменение параметров ЗВКП указывает на бесспорное наличие патологического процесса в данных группах наблюденияЧНАЗН. Изменения же периода латентности в группах наблюдения не показало достоверных отличий между группами по этому показателю, а также по сравнению с нормой.

4. Прямая зависимость выраженности морфологических изменений по данным МРТ и выраженности и особенностей симптоматики ЧНАЗН отсутствует. При этом необходимо добавить, что наличие каких-либо изменений на МРТ само по себе не может служить основанием для постановки диагноза, а должно обязательно оцениваться комплексно, с учетом других клинических, лабораторных и функциональных методов исследования.

5. Очевидно, существует очень незначительная зависимость между показателями мозгового кровотока и стадиями ДЭ и ЧНАЗН. Значительно определенней (р < 0,05) такая зависимость прослеживается в отношении показателей ауторегуляторных резервов мозгового кровотока. Реактивность сосудов у пациентов, страдающих ЧНАЗН, совместно или без ДЭ, не является сугубо возрастзависимым критерием и обуславливается стадией ДЭ. В процессе лечения не произошло достоверных изменений в скоростных показателях мозгового кровотока, но в позитивную сторону изменилась сосудистая реактивность. Выработалась своеобразная реакция адаптации сосудистой системы мозга к новым, постоянно меняющимся условиям.

6. Наличие у больных с ЧНАЗН цереброваскулярной патологии (ДЭ П-Ш стадии, и перенесенного ишемического инсульта в анамнезе) играет значительную роль в эффекте проводимой консервативной терапии, а также ухудшает показатели зрительных функций и прогноз для данных больных в динамике. Определенно играет роль и стадия дисциркуляторной энцефалопатии. Проведенный комплекс исследований позволил разработать алгоритм отбора, оценки и прогнозирования эффекта дифференцированной терапевтической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих описываемой сочетанной патологией органа зрения и головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с ЧНАЗН, страдающих цереброваскулярной патологией, должна применятся расширенная комплексная методика диагностики, включающая проведение ТКДГ, исследование ЗВКП и МРТ. При этом представляется перспективным проведение отбора больных согласно клиническим критериям разработанного алгоритма.

2. Наиболее целесообразно в прогностическом отношении проводить отбор больных по следующим критериям: длительность существования ЧНАЗН не более 2-х летлица в возрасте до 50 лет, перенесшие инсульт менее 5 лет тому назад, или имеющие такой же стаж существования ДЭ II-III стадийбольные, не имеющие грубых неврологических дефектовпациенты, у которых в процессе проведения им исследований ТКДГ, ЗВКП и МРТ показатели не обнаружили тенденцию к ухудшению.

3. Необходимо проводить лечение ЧНАЗН и в отдаленном периоде ее существования, так как объективно показаны возможности успешного проведения лечебных мероприятий, а рациональная коррекция сосудистых нарушений эффективна для стабилизации зрительных функций при любой степени атрофии (ишемии) зрительного нерва. При этом целесообразно проведение повторных курсов лечения в условиях стационара минимум 1 раз в год.