Микрогемодинамические изменения и их коррекция при бронхиальной астме у детей

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Бронхиальная астма в настоящее время является одной из наиболее актуальных и широко обсуждаемых проблем клинической медицины. Современные исследования свидетельствуют о том, что до 5−10% детей страдают бронхиальной астмой. Распространенность заболевания за последние десятилетия увеличилась более чем в 10 раз. При этом астма «помолодела», начало заболевания сместилось в более ранний возраст.

В настоящее время созданы единые современные подходы к трактовке болезни, разработаны критерии ее диагностики, методы терапии и профилактики. Тем не менее, остается достаточно широким круг нерешенных проблем. Существует мнение, что аллергическое воспаление. является необходимым, но недостаточным условием для возникновения и развития бронхиальной астмы. В связи с этим встает вопрос о роли различных патогенетических механизмов, участвующих в реализации и прогрессирующем течении заболевания.

На наш взгляд, важная роль в персистенции хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе принадлежит микрогемодинамическим нарушениям, которые всегда принимают участие в развитии патологического процесса. Морфофункциональное состояние капиллярного кровотока играет важную роль в поддержании уровня перфузии и метаболизма легочной ткани, сопряжении с процессами вентиляции. Согласованная работа всех компонентов газотранспортной системы имеет большое значение в поддержании активной реакции внутренней среды организма при бронхиальной астме. Вместе с тем, работ, посвященных комплексному изучению различных звеньев микроциркуляторного русла в зависимости от активности воспалительного процесса в респираторном тракте, мы не встречали. В то же время технический прогресс предлагает все новые современные неинвазивные и высокоинформативные методы диагностики изменений капиллярного кровотока, что позволяет выявлять нарушения на ранних стадиях патологического процесса.

В связи с этим можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит не только раскрыть один из возможных путей пролонгирования аллергического воспаления в бронхолегочной системе, но и научно обосновать подходы к патогенетически направленной терапевтической коррекции выявленных отклонений, что будет способствовать снижению заболеваемости бронхиальной астмы и улучшению ее прогноза.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Установить особенности микрогемодинамики во взаимосвязи с активностью воспалительного процесса, функцией внешнего дыхания при бронхиальной астме у детей с тем, чтобы показать их значимость в механизмах персистенции воспаления, ремоделировании бронхов и обосновать назначение корригирующих мероприятий выявленных отклонений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Уточнить роль различных экзои эндогенных факторов, способствующих реализации патологического процесса.

2. Раскрыть изменения капиллярного кровотока, концентрации продуктов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха, уровня циркулирующих эндотелиоцитов, функции внешнего дыхания и мукоцилиарного клиренса в зависимости от периода и варианта течения патологического процесса.

3. Сопоставить изменения капиллярного кровотока с эндобронхиальным уровнем нитрит-ионов, количеством циркулирующих эндотелиоцитов, маркерами функции внешнего дыхания и мукоцилиарного транспорта.

4. Подобрать комплексы терапии для коррекции выявленных изменений, изучить эффективность их применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Раскрыты изменения микрогемодинамики при бронхиальной астме, которые зависят от периода и тяжести патологического процесса, сопряжены с параметрами хронического иммунного воспаления и бронхиальной гиперреактивности, что свидетельствует о патогенетической их значимости для ремоделирования бронхов и персистенции заболевания.

2. Верифицирован фазовый характер изменений микрогемодинамики при бронхиальной астме, зависящих от периода, степени тяжести и давности заболевания.

3. Выделены и обоснованы изменения капиллярного кровотока приспособительного и дезадаптивного характера.

4. Определена информативная значимость исследуемых параметров капиллярного кровотока для верификации периода заболевания. На их основе составлены формализованные таблицы для диагностики и комплексной оценки функционального состояния терминального кровотока при бронхиальной астме у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Предложены оценочные маркеры изменений микрогемодинамики, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы.

2. Разработаны формализованные таблицы с учетом информационно-диагностической ценности каждого предложенного маркера для диагностики периода бронхиальной астмы.

3. Доказано положительное влияние базисной терапии: ингаляционных кортикостероидов и р2агонистов пролонгированного действия, а также ингаляционных кортикостероидов в сочетании с дезагрегантами или низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением на состояние микрогемодинамики при бронхиальной астме у детей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Бронхиальная астма у детей сопровождается фазовыми адаптивными и дезадаптивными изменениями капиллярного кровотока, которые зависят от периода, степени тяжести и давности заболевания, сопряжены с параметрами, характеризующими выраженность иммунного воспаления и бронхиальную гиперреактивность. Наилучший терапевтический эффект, корригирующий микрогемодинамические нарушения, вентиляционную и дренажную функцию бронхов, оказывает базисная терапия, включающая ингаляционный кортикостероид и р2-агонист пролонгированного действия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003) — II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003) — II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003) — научно-практической конференции: Молодых ученых ИвГМА «День науки» (Иваново, 2005).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиография включает 176 отечественных и 94 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ.

1. Реализации бронхиальной астмы способствуют различные экзои эндогенные факторы, наиболее значимыми из которых являются: отягощенный по аллергическим заболеваниям генеалогический анамнез, патологическое течение антеи перинатального периодов, сенсибилизация к аллергенам, неблагоприятные социально-гигиенические и экологические факторы. Обострение чаще всего провоцируют респираторные вирусные инфекции, физическая нагрузка, изменение метеоситуации, контакты с аллергенами, пассивное курение.

2. Развитие бронхиальной астмы сопровождается изменениями тканевой перфузии вследствие снижения ритмической активности эндотелия и собственной миогенной активности микрососудов, нарушения соотношения между активными (мио-, нейрогенными) и пассивными (респираторно-пульсовыми) механизмами регуляции кровотока, приводящими к уменьшению временной изменчивости, вазомоторной активности и выраженным застойно-стазическим явлениям в венулярном звене микроциркуляторного русла и, как следствие, к снижению эффективности и резервных возможностей капиллярного кровотока.

3. Выраженность микрогемодинамических изменений зависит от периода, степени тяжести и давности заболевания: начало патологического процесса характеризуется снижением ритмической активности эндотелиоцитов, собственной миогенной активности микрососудов и, как следствие, механизма 1 активной регуляции капиллярного кровотокапо мере прогрессирования заболевания значительно изменяется соотношение активного и пассивного механизмов в регуляции перфузии в пользу последнего. При тяжелых вариантах и длительности заболевания свыше 5 лет в результате прогрессирующего падения временной изменчивости и вазомоторной активности микрососудов формируются застойно-стазические явления в венулярном звене.

4. В характере отклонений параметров капиллярного кровотока при бронхиальной астме выделены адаптивные изменения в виде повышения нейрогенного компонента, пассивного механизма модуляции сосудистого тонуса и развития реактивного спазма артериол. Дезадаптация проявляется падением нейрогенной активности, значительным преобладанием пассивного компонента регуляции и дилатацией артериол.

5. Бронхиальная астма наряду с фазовыми нарушениями капиллярного кровотока характеризуется увеличением концентрации нитрит-анионов в различных средах, количества циркулирующих эндотелиоцитов, изменениями объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания, снижением дренажной функции бронхов, проявляющейся в замедлении мукоцилиарного транспорта. Разнообразие и выраженность отклонений определяются периодом, тяжестью и давностью заболевания.

6. В различные периоды бронхиальной астмы отмечены тесные функциональные взаимосвязи развития перфузионных нарушений с активностью воспалительного процесса, эндотелиальной дисфункцией, бронхиальной обструкцией и замедлением мукоцилиарного клиренса, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных микрогемодинамических изменений в персистенции хронического иммунного воспаления в респираторном тракте и ремоделировании бронхов.

7. Исследуемые маркеры системы капиллярного кровотока, активности воспалительного процесса, эндотелиальной дисфункции, функции внешнего дыхания и мукоцилиарного клиренса характеризовались высокой информативностью в каждом из периодов патологического процесса, что позволило разработать формализованную таблицу для четкой верификации фаз развития бронхиальной астмы.

8. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование показало, что наилучший эффект оказывает базисная терапия, включающая ингаляционный кортикостероид и р2-агонист пролонгированного действия, корригирующая микрогемодинамические нарушения, вентиляционную и дренажную функцию бронхов и приводящая к быстрому купированию бронхиальной обструкции. Альтернативными методами восстановления капиллярного кровотока может быть использование ингаляционных кортикостероидов в сочетании с антиагрегантными средствами и низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением в импульсном режиме.