Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода

Актуальность исследования: Боль в грудной клетке — один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Ежегодно увеличивается количество обращений в стационары, поликлиники, станции скорой помощи пациентов с самыми различными вариантами грудной боли [174, 230, 255]. В связи с многообразием причин, обуславливающих боль в груди, возможны ошибки в интерпретации этого симптома, особенно на предварительном этапе обследования [1, 8, 75]. Синдром боли в грудной клетке может быть связан не только с патологией сердца, но и с заболеваниями органов пищеварения, дыхания, средостения, костно-мышечного аппарата [10, 83, 281].

Грудная боль является одним из основных источников утраты трудоспособности у больных с указанной патологией. Как правило, испытав чувство боли, эти пациенты даже в случае нормального коронарографического исследования, в 50% случаев продолжают считать себя кардиологическими больными, принимать сердечные препараты и долгое время остаются нетрудоспособными [203].

В настоящее время большинство исследователей разделяют точку зрения, что в группу больных с синдромом боли в груди пищеводного происхождения, не связанной с заболеваниями сердца («non-cardiac chest pain syndrome»), входят пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), расстройствами моторной функции пищевода и абнормальным висцеральным восприятием. Синдром боли в груди пищеводного происхождения, не связанной с заболеваниями сердца, является одним из так называемых экстрапищеводных «атипичных» проявлений ГЭРБ, включающих патологию бронхов, лёгких, сердца и ЛОР-органов [77, 241, 242]. Считается, что боль в грудной клетке является наиболее часто встречающимся экстрапищеводным проявлением ГЭРБ и по статистике занимает второе место после изжоги.

В то же время указывается, что расстройства моторики пищевода несколько реже, чем ГЭРБ, являются причиной боли в груди, не связанной с заболеваниями сердца [169, 177, 195]. Так A. Banikiewich и соавт. [64, 65] в своём исследовании у 62% пациентов, имеющих боли в грудной клетке, выявляли патологию пищевода (из них у 3/5 ГЭРБ, у 2/5 гипермоторную диски-незию). Cherian и соавт. указывали, что наиболее частой причиной загрудин-ной боли, связанной с нарушением моторной функции пищевода (НМП), являются неспецифические двигательные нарушения моторики пищевода, затем идёт сегментарный эзофагоспазм и реже всего встречается диффузный эзофагоспазм и ахалазия кардии [106]. Другие авторы считают, что среди различных нарушений моторной функции пищевода грудная боль чаще всего ассоциирована с «пищеводом щелкунчика» — вариантом сегментарного эзо-фагоспазма на уровне нижних отделов пищевода [47, 76, 250].

Выявление одновременных изменений со стороны пищевода, сердца, психоэмоциональной сферы у многих пациентов с синдромом боли в грудной клетке привело к предположению о существовании висцеральной патологической ноцицепции, которая является доминирующим механизмом функциональной грудной боли пищеводного происхождения. Именно поэтому некоторые авторы объясняют часто встречающиеся панические нарушения у больных с синдромом боли в грудной клетке системными нарушениями висцерального восприятия [141, 250, 258].

Патогенетические механизмы, способствующие появлению болей в грудной клетке, ассоциированные с ГЭРБ и нарушениями моторной функции пищевода многообразны и до конца не выяснены. Допускается возможность существования следующих механизмов [5]:

• патологические сокращения стенок пищевода вследствие раздражения специфических механорецепторов, располагающихся под слизистой оболочкой пищевода;

• изменение давления в пищеводе вследствие изменения порога чувствительности ноцицепторов, с последующим растяжением стенок пищевода, приводящим к ишемии мышц, вследствие ухудшения их кровоснабжения;

• растяжение стенок пищевода, возникающее при нарушениях расслабления его нижнего сфинктера и/или транзита болюса пищи в просвете пищевода.

Следует отметить, что диагностика боли в груди, связанной с заболеваниями пищевода составляет существенную проблему не только для врачей общей практики, но и гастроэнтерологов. Исследования, проведённые в странах Западной Европы, выявили, что у 30 — 50% пациентов с ангинозно-подобной болью отсутствуют какие либо изменения в коронарных артериях, причём у половины таких больных причиной боли является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). 143, 242]. У этих категорий пациентов с болью в груди, практически мало отличаемой по клиническим признакам от стенокардии, при тщательном обследовании, включающем суточное мониториро-вание ЭКГ, проведение велоэргометрии и коронарографии не обнаруживается изменений, характерных для ишемической болезни сердца (ИБС). Боль в грудной клетке при ГЭРБ может быть спровоцйрована физической лагрузкой и мимикрировать стенокардию, даже во время проведения велоэргометрии [243]. В этом случае боль в груди расценивают как «некардиальные» проявления ГЭРБ или НМЛ («non-cardiac chest pain syndrome») [175]. В то же время до 50% больных со стенокардией, обусловленной. коронарным атеросклерозом, страдают ГЭРБ [149]. У этих больных гастроэзофагеальный рефлюкс является триггером грудной боли, напоминающей истинную стенокардию с изменениями на ЭКГ, включая ишемию и нарушения ритма [290]. Боль в груди и изменения на ЭКГ в данном случае расцениваются как «кардиаль-ные» проявления ГЭРБ [174, 175]. В свою очередь, фармакотерапия больных с ИБС. нитратами и антагонистами ионов кальция способствует снижению тонуса, нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая риск развития ГЭРБ [84,247].

Широко используемая сегодня внутрипищеводная манометрия позволяет не только выявить характер пищеводных дискинезий (сегментарный или диффузный спазм, ахалазию кардии, неспецифические нарушения моторики), но и подтвердить наличие временной взаимосвязи: между нарушением моторной функции: пищевода и эпизодами загрудинных болей [12, 39, 50]. Для. дифференциальной диагностики болевых ощущений в грудной клетке при ГЭРБ, ИБС, а также их комбинации, проводят одновременное рНи ЭКГ-мониторирование. В частности, по мнению некоторых исследователей, это. позволяет подтвердить взаимосвязь ГЭР с загрудинной болью, нарушениями ритма сердца и ишемическими изменениями на ЭКГ [20, 65].

Таким образом, актуальность исследования предопределена частотой распространённости синдрома боли в грудной клетке, связанной с ГЭРБ, различными нарушениями моторной функции пищевода, ИБС и их сочетанными проявлениями, ошибками в диагностике, отсутствием алгоритма дифференцированной диагностики.

Синдром боли в грудной клетке, ассоциированный с ГЭРБ и нарушениями моторики пищевода, привлекает внимание многих учёных, врачей, и, тем не менее, несмотря на большой интерес к данным заболеваниям и несомненные успехи в их изучении, остаётся много неясных и спорных вопросов, требующих разрешения и дальнейшего изучения.

В своей совокупности всё выше перечисленное явилось побуждающим началом к выполнению настоящего исследования. .

Цель исследования: Совершенствование диагностики боли в грудной клетке у больных сГЭРБ и различными нарушениями моторной функции пищевода при использовании одновременного рНи ЭКГмониторирования, стационарной внутрипищеводной манометрии.

Основные задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку клинических проявлений синдрома боли в грудной клетке у больных с ГЭРБ и различными нарушениями моторики пищевода.

2. Выявить возможную связь между появлением боли в груди и развитием нарушений моторики у больных с различными вариантами дисфункции пищевода при проведении стационарной манометрии.

Г1. '.•¦.¦.•¦¦•-.

3. Выявить возможную связь между появлением боли в груди и развитием гастроэзофагеальных рефлюксов на основе анализа показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторирования у больных ГЭРБ.

4. Выявить возможную связь между появлением боли в груди, связанной с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса и изменениями электрокардиографических показателей, на основе анализа одновременного рНи ЭКГ-мониторирования у больных ГЭРБ и ИБС.

Научная новизна работы. Впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение синдрома боли в груди как клинического проявления ГЭРБ и нарушений моторики пищевода. Определена роль гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагоспазма и неспецифических нарушений моторики в развитии синдрома боли в груди, не связанного с заболеваниями сердца. Установлена триггерная роль гастроэзофагеального рефлюкса в раз-: витии эпизодов боли, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца у больных ГЭРБ й .ИБС, сочетающейся с ГЭРБ. Установлена роль внутрипищеводнойманометрии в диагностике дисфункции различных отделов пищевода у больных с ГЭРБ, неспецифическими нарушениями моторики, различными вариантами сегментарного эзофагоспазма и ахалазией кардии. Проведена оценка основных показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных с ГЭРБ, ассоциированной с болью в груди.

Оценена роль эндоскопического исследования, внутрипищеводной манометрии, одновременного рНи ЭКГ-мониторирования в дифференциальной диагностике синдрома боли в грудной клетке у больных ГЭРБ и различных нарушениях моторики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Боль в груди у больных с заболеваниями пищевода (ГЭРБ и НМП) по своей локализации, иррадиации, характеру и длительности не имеет существенных клинических различий у больных сравниваемых категорий и во многом сходна с болью при заболеваниях сердца. Отличительной особенностью для боли в груди, связанной с заболеваниями пищевода, является связь меж 12: ' -ду появлением боли и приемом пищи (при НМП во время приема пищи, при ГЭРБ после приема пищи):

2. Проведение стационарной маноМетрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, не связанной с заболеванием сердца («поп cardiac chest pain syndrome»), развивающихся вследствие нарушений моторики^{пищевода} и проявляющихся разнообразной дисфункцией его отделов.

3. Пролонгированное мониторирование рН в пищеводе позволяет дифференцировать эпизоды боли в груди, ассоциированные с гастроэзофагеальны-ми рефлюксами от эпизодов боли, развитие которых вызвано другими факторами. • ¦

4. Одновременное рНи ЭКГ-мониторирование позволяет выявлять наличие временной взаимосвязи между эпизодами рефлюкса и болью в груди, не связанной с заболеванием сердца («поп cardiac chest’pain syndrome») — а также между эпизодами рефлюкса и загрудинных болей, сопровождающихся нарушениями ритма и ишемическими изменениями на ЭКГ.

Научно-практическая значимость работы. Показана возможность повышения эффективности диагностики боли в груди, не связанной с заболеванием сердца, у больных с нарушениями моторики пищевода посредством проведения стационарной манометрии. Обосновано проведение одновременного рНи ЭКГ-мониторирования в целях дифференциальной диагностики боли в грудной клетке, сопровождающейся появлением изменений на ЭКГ или их отсутствием у больных с ГЭРБ и ИБС, сочетающейся с ГЭРБ.

Практическое использование полученных результатов. Полученные результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в лечебно-диагностический процесс гастроэнтерологического и терапевтического отделений Ставропольской городской клинической больницы № 2. .

Материалы диссертации изложены в 18 печатных работах в отечественных и иностранных журналах. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на VII, VIII, IX и X Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции «Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению» (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ (Кисловодск, 2003).

выводы.

1. Боль в груди у больных ГЭРБ и НМП по своей локализации, распространенности, иррадиации, характеру и длительности имеет сходство с болью при заболеваниях сердца и не имеет существенных клинических различий в сравниваемых группах. Исключением является связь между появлением боли и приемом пищи (после приема при ГЭРБ, во время приема — при НМП).

2. Проведение стационарной манометрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, ассоциированные с выявлением разнообразной дисфункции пищевода, а одновременное проведение внутрипищеводной рН-метрии и ЭКГ-мониторинга — дифференцировать боль в груди при развитии гастроэзо-фагеальных рефлюксов: некардиального происхождения и связанной с изменениями на ЭКГ.

3. Проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, связанные с развитием патологических га-строэзофагеальных рефлюксов.

4. Одновременное рНи ЭКГ-мониторирование позволяет выявлять наличие временной взаимосвязи между эпизодами рефлюкса и загрудинных болей, сопровождающихся нарушениями ритма сердца и изменениями на ЭКГ, а также временную взаимосвязь между появлением боли, связанной с эпизодами рефлюкса и не связанной с патологией сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с болью в груди, не ассоциированной с заболеваниями сердца, рекомендовано исследование пищевода для поиска заболеваний, в клинике которых возможна связь с гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭРБ) или нарушениями моторики (сегментарные спазмы, ахалазия, неспецифические нарушения моторики).

2. В целях дифференциальной диагностики синдрома загрудинной боли, не ассоциированной с заболеваниями сердца, пищеводного происхождения в план обследования больных включать наряду с эндоскопией и рентгеноскопией амбулаторную манометрию, 24-часовую рН-метрию и ЭКГ-мониторирование.

3. В целях дифференциальной диагностики боли в Трудной клетки, не ассоциированной с заболеваниями сердца, и/или связанной с появлением изменений на ЭКГ, у больных ГЭРБ рекомендуется проводить одновременно 24-часовый мониторинг рН и ЭКГ.