Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения
Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, объединен рамками метаболического синдрома. Каждый компонент метаболического синдрома является установленным фактором риска ССЗ. Доказано, что у больных с метаболическом синдромом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний утраивается. Известно, что имеется связь… Читать ещё >
Содержание
- Список сокращений
- ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- 1. 1. Ожирение: эпидемиология, медицинская и социальная значимость
- 1. 2. Роль жировой ткани в развитии метаболических нарушений
- 1. 3. Современная терапия ожирения
- 1. 3. 1. Основные принципы лечения ожирения
- 1. 3. 2. Диетотерапия ожирения
- 1. 3. 3. Фармакотерапия ожирения
- 1. 3. 4. Поведенческая терапия
- 2. 1. Общая характеристика больных. Структура исследования
- 2. 2. Определение уровня липидов и глюкозы в сыворотке крови. !
- 2. 3. Определение уровня инсулина и лептина сыворотки крови
- 2. 4. Исследование пищевого поведения и информированности больных об ожирении и его осложнениях
- 2. 5. Определение частоты встречаемости факторов риска сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома
- 2. 6. Критерии и оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением
- 2. 7. Статистическая обработка данных
- 3. 1. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома у больных с избыточной массой тела и ожирением
- 3. 2. Взаимосвязь между антропометрическими показателями, массой жировой ткани, уровнями инсулина и лептина в крови
- 3. 3. Оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением
- 3. 3. 1. Анализ анкетирования, проведенного до обучения
- 3. 3. 2. Оценка эффективности комплексного лечения по антропометрическим параметрам
- 3. 3. 3. Изменения композиционного состава тела на фоне лечения
- 3. 3. 4. Воздействие снижения массы тела на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа
- 3. 3. 5. Изменения пищевого поведения
- 3. 3. 6. Информированность больных об ожирении и его осложнениях
- 3. 4. Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом. Оптимальный уровень снижения массы тела
Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Актуальность проблемы.
В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных заболеваний и ведущим, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Развитие этих заболеваний не только отрицательно влияет на качество жизни, но и снижает ее продолжительность.
Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, объединен рамками метаболического синдрома. Каждый компонент метаболического синдрома является установленным фактором риска ССЗ. Доказано, что у больных с метаболическом синдромом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний утраивается [В. 1зотаа, Р. А1тдгеп, 2001]. Известно, что имеется связь между ожирением, в большей степени абдоминальным, и развитием метаболического синдрома [7, 14, 45, 50, 52]. Поэтому ранняя диагностика проявлений метаболического синдрома у больных ожирением, идивидуализация тактики лечения позволят предотвратить или/и улучшить течение уже имеющихся ассоциированных с ожирением заболеваний.
В настоящий момент нет достаточно четкого представления о патогенезе ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние жировой ткани, в частности, ее эндокринной и пара-кринной функции, на развитие ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Немаловажная роль отводится лептину — гормону жировой ткани, являющемуся ключевым связующим звеном между центральной нервной системой и периферическими органами, участвующими в регуляции энергетического баланса.
Ожирение — полиэтиологическое заболевание. Но основными факторами, приводящими к нарастанию массы тела, являются избыточное питание и гиподинамия. В современной клинической практике отсутствует патогенетическое лечение ожирения, лечебные мероприятия главным образом направлены на устранение внешних факторов, приводящих к избыточному накоплению жировой ткани.
В последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения [9]. Терапия ожирения направлена на снижение массы тела, затем ее длительное удержание, компенсацию имеющихся метаболических нарушений и предотвращение или улучшение течения сопряженных заболеваний. Но эффективность лечения остается чрезвычайно низкой. В 95% случаев не удается длительно удерживать достигнутую в процессе лечения массу тела, т. е. большинство больных возвращаются к исходному весу или превышают его [48]. Немаловажную роль здесь играет их пассивная позиция на этапе стабилизации сниженной массы тела, недооценка обеими сторонами — лечащим врачом и пациентом — личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и изменения образа жизни в целом.
Эффективность участия больного зависит от его готовности к лечению, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми ему в повседневном управлении своим заболеванием.
Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела должно, на наш взгляд, стать терапевтическое обучение больных ожирением. Цель терапевтического обучения — формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Поэтому очевидна актуальность разработки специальной программы обучения и лечения больных ожирением, исследования ее терапевтической эффективности, внедрения нового подхода к терапии ожирения, в котором изменение образа жизни пациента играет доминирующую роль.
Цель исследования.
Цель исследования — изучить клинические, гормональные, метаболические и поведенческие особенности у больных ожирением. Оценить эффективность применения терапевтического обучения больных в системе комплексной терапии ожирения.
Задачи исследования.
1. Разработать структурированную программу терапевтического обучения больных ожирением.
2. Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ожирением.
3. Определить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением.
4. Изучить распространенность метаболического синдрома и его компонентов у больных ожирением.
5. Изучить в динамике взаимосвязи между антропометрическими параметрами, массой жировой ткани, уровнем инсулина и лептина в крови.
6. Оценить воздействие комплексного лечения ожирения, включающего терапевтическое обучение больных, на пищевое поведение, антропометрические параметры и факторы риска ССЗ.
7. Оценить влияние снижения массы тела на антропометрические, гормональные и метаболические показатели у больных с метаболическим синдромомопределить оптимальный уровень снижения массы тела.
Научная новизна исследования.
Впервые в России в ЭНЦ РАМН составлена программа терапевтического обучения больных ожирением, разработана методология ее применения в комплексном лечении ожирения. Проведено исследование эффективности применения терапевтического обучения. Показано, что включение обучения в комплексную терапию ожирения повышает его эффективность. 70% пациентов, прошедших обучение, достигли ремиссии заболевания в течение 2 лет.
Определена частота встречаемости отдельных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных ожирением. Показано, что первичное ожирение ассоциируется с высоким риском ССЗ и СД-2: у исследуемых больных дислипидемия выявлена в 48% случаев, артериальная ги-пертензия — в 38%, нарушения углеводного обмена — в 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) диагностирован у 47% пациентов с ожирением, причем 11% исследуемых имели все проявления метаболического синдрома.
Проведена оценка влияния снижения массы тела на ССЗ факторы риска. Показано, что для больных ожирением с метаболическим синдромом оптимальным является 10−15% снижение массы тела от исходного значения, т. к. это способствует стойкому уменьшению всех проявления МС. Не выявлено зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом, выраженностью ожирения, исходным уровнем лептина, инсулина в крови.
Проведен корреляционный анализ между концентрацией лептина в плазме, массой жировой ткани, антропометрическими показателями, уровнем инсулина у больных ожирением, а также изменение и взаимосвязь этих показателей на фоне снижения массы тела. Показано, что у всех исследуемых женщин отмечается высокий уровень лептина крови. Выявлена положительная корреляция между массой тела, ИМТ, массой жировой ткани и уровнем лептина в крови. Степень снижения массы тела не зависит от исходного уровня лептина. У женщин с ожирением не выявлено взаимосвязи между лептином и базальным уровнем инсулина.
Практическая значимость исследования.
Полученные данные позволили внедрить в медицинскую практику новый терапевтический подход к лечению ожирения, основанный на использовании структурированной программы обучения пациентов.
Созданный алгоритм диагностики позволит оптимизировать обследование и лечение больных ожирением, что необходимо для выявления групп высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и определения тактики лечения.
Показано позитивное влияние обучения больных на снижение массы тела и долговременные результаты лечения. Установлено, что терапевтическое обучение больных ожирением положительно влияет на мотивацию и комплаентность пациентов, что существенно повышает эффективность лечения. Выявлены позитивное влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных ожирением, определенные изменения в их образе жизни.
Таким образом, дана комплексная оценка эффективности нового терапевтического подхода к лечению ожирения. Продемонстрировано, что данный подход дает возможность улучшения качества лечебной помощи больным ожирением.
выводы.
1. Комплексное обследование больных ожирением в возрасте от 18 до 55 лет выявило высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение имели 48% обследованных, артериальную гипертензию — 38%, дислипидемию — 37%, НТГ- 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) верифицирован у 47% больных, 84% из них имели инсулинорезистентность.
2. У всех женщин с ожирением обнаружено повышение концентрации лептина в крови и корреляция его уровня с антропометрическими параметрами (масса тела, ИМТ, ОТ) и массой жировой ткани. Исходный уровень лептина крови не влиял на степень снижения массы тела.
3. Обучение больных ожирением привело к формированию стойкой мотивации на снижение массы тела, навыков самоконтроля, положительным изменениям пищевого поведения и образа жизни в целом, что позволило 76% пациентов достичь клинически значимых результатов лечения- 47% - снизить массу тела на 10−15%- предотвратить рецидив заболевания у 70% больных в течение 2 лет наблюдения.
4. Применение орлистата (ингибитора желудочно-кишечной липазы) в сочетании с обучением больных существенно повысило эффективность лечения ожирения: клинически значимого снижения веса (> 5%) достигли все пациенты, 72% снизили массу тела более чем на 10% от исходной.
5. Для больных с метаболическим синдромом оптимальным является снижение массы тела не менее чем на 10% от исходной, так как именно такая потеря веса сопровождается стойкой положительной динамикой метаболических показателей: снижением триглицеридов — на 16%, ХС ЛПНП — на 11%, общего холестерина — на 10%, базального инсулина — на 31%, артериального давления — на 10% и повышением ХС ЛПВП на 11%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением необходимо проводить клиническое обследование по определенному алгоритму для исключения эндокринных нарушений, выявления ассоциированных с ожирением нарушениями и/или заболеваний и определения индивидуальной программы по снижению массы тела.
2. В комплексном лечении ожирения следует предусмотреть терапевтическое обучение больных для повышения их медицинской мотивации, комплаентности и овладения навыками самоконтроля.
3. Для более качественного контроля проводимого лечения больным рекомендуется вести дневник питания, заполняя его за 5−7 дней до очередного посещения врача.
4. Для повышения терапевтического эффекта при лечении больных с выраженным ожирением или с ИМТ >27 и сопряженными заболеваниями, а также длительным анамнезом заболевания наряду с немедикаментозной терапией рекомендуется использовать фармакопрепараты.
5. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать не только общие рекомендации по применению фармакопрепаратов для лечения ожирения, но и индивидуальные особенности больного: длительность ожирения, предшествующий опыт лечения, особенности пищевого поведения и привычки питания.
6. При разработке индивидуальной программы по снижению массы тела необходимо обеспечить постепенное поэтапное снижение массы тела больного не менее чем на 10% от исходной в течение первых 6 месяцев от начала лечения и последующее удержание достигнутого веса не менее 6−9 месяцев.
7. При составлении рациона питания больного ожирением необходимо соблюдать не только основные принципы рационального питания, но и учитывать выявленные метаболические нарушения, индивидуальные особенности вкусов, национальные традиции, а также материальные возможности пациентов.
Список литературы
- Балаболкин М. И. Диабетология. М. Медицина. 2000. 672 с.
- Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М, Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (Руководство). М. Медицина. 2002. 752 с
- Белоусов Ю. Б. Современные подходы к лечению ожирения. Качественная клиническая практика. 2001. Специальный выпуск. С. 39−48.
- Бутрова С. А. Лечение ожирения (Рекомендации для врачей). М. 2000. 21 с.
- Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. РМЖ. 2001. 2 (9): 56−60.
- Бутрова С. А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация). Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Сборник статей). М. 2000. С. 5−13.
- Бутрова С. А. Метаболический синдром и роль абдоминального ожирения в его развитии (вопросы патогенеза, проявления, современные подходы к лечению). Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Сборник статей). М. 2000. С. 38−44.
- Бутрова С. А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России. Клиническая фармакология и терапия. 2001. 2 (10): 55−58.
- Бутрова С. А., Плохая А. А. Лечение ожирения: современные аспекты. РМЖ. 2000. 24 (9): 1140−1146.
- Вознесенская Т. Г. Ожирение. (Неврология для врачей общей практики. Под редакцией А. М. Вейна). М. Эйдос Медиа. 2001. С. 504.
- Вознесенская Т. Г. Церебральное ожирение и истощение (Клиническое, ней-роэндокринологическое и психофизиологическое исследование). Дис. д-ра мед. наук. М.1990.
- Вознесенская Т. Г., Рыльцова Г. А. Психологические и биологические аспекты нарушений пищевого поведения. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 1994. 1: 29−37.
- Вознесенская Т. Г., Сафонова В. А., Платонова Н. М. Нарушение пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и методы их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии. 2000. 12: 49−52.
- Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М. Медпрактика. 2002. 128 с.
- Дедов И. И., Анцифиров М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных сахарным диабетом. М. Издательство Берег.1999. 303 с.
- Дедов И. И., Бутрова С. А. Савельева Л. В. Обучение больных ожирением (Программа). М. 2001. 52 с.
- Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет (Руководство для врачей). М. Универсум паблишинг. 2003. 455 с.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. (Учебник). М. Медицина. 2000. 632 с.
- Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. (Руководство для врачей). М. Издательство Берег. 1998. 200 с.
- Диденко В. А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез. Лабораторная медицина. 1999. 2: 49−57.
- Ивлева А. Я., Старостина Е. Г. Ожирение проблема медицинская, а не косметическая. М. 2002. 176 с.
- Мельниченко Г. А. Ожирение в практике эндокринолога. РМЖ. 2001. 2 (9): 8287.
- Минабутдинов Ш. Р. Клинический и психофизиологический анализ при церебральном ожирении: Дис. канд. мед. наук. М., 1996.
- Мкртумян А. М. Ксеникал в комплексной терапии метаболического синдрома. РМЖ. 2001. 2 (9): 72−73.
- Моисеев С. В. Орлистат (Ксеникал) в лечении ожирения. Клиническая фармакология и терапия. 2001. 10(2): 80−85.
- Сафонова В. А. Лечение церебрального ожирения флуоксетином (клинико-психофизиологическое и нейроэндокринное исследование). Автореферат к диссертации. М. 2000. 26 с.
- Старостина Е. Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть 1. Кардиология. 2001. 5: 94−99.
- Старостина Е. Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть 2. Кардиология. 2001. 8: 87−92.
- Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение. М. 1980. 261 с.
- Хорошева Г. А., Мельниченко Г. А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня. РМЖ. 2002. 10 (11): 517−521
- Яшков Ю. И. Вертикальная гастропластика как метод хирургического лечения морбидного ожирения. Анналы хирургии. 1996. 3: 16−23.
- Altman J. Weight in the balance. Neuroendocrinology. 2002. 76:131−136.
- Anderson J., Konz E. Obesity and disease management: effects of Weight loss on comorbid conditions. Obesity Res. 2001. 9: S326-S334.
- Apfelbaum M., Vague P., Ziegler O. et al. Long-term maintenance of weight loss after a very-low-calorie diet: a randomised blinded trial of the efficacy and tolerabil-ity of sibutramine. Am J Med 1999. 106: 179−184.
- Appel L., Moore Т., Obarzanek E. et al. A clinical trial on the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997. 336:1117−1124.
- Ard J, Rosati R., Oddone E. Culturally sensitive weight loss program produces signification reduction in weight, blood pressure, and cholesterol in eight weeks. J Natl Med Assoc 2000. 92(11): 515−523.
- Assal J. Доклад ВОЗ no проведению образовательных программ у терапевтических больных. Медикография. 1999. 4(21): 64−72.
- Altman J. Weight in the Balance. J Neuroendocrinogy. 2002. 76:131−136.
- Astrup A. Macronutrient balances and obesity: the role of diet and physical activity. Public Health Nutr 1999. 2 (ЗА): 341−347.
- Astrup A., Grunwald G. The role of low-fat diets in body weight control: a metaanalysis of ad libitum dietary intervention studies. Int J Obes. 2000. 24:1545−1552.
- Atkinson R., Fuchs A. Combination of very low-calorie diet and behaviour modification in the treatment of obesity. Am J Clin Nutr 1992. 56: 199S-202S.
- Berstein L. Macrosomy, obesity and cancer. Nava Science Publishers, Inc. New York. 1997. P. 189.
- Boland L., Folsom A., Rosamond W. Hyperinsulinemia, dyslipidemia and obesity as risk factors for hospitalized gallbladder disease: a prospective study. Ann Epidemiol 2002. 12: 131−140.
- Bonora E., Formentini G., et al. HOMA-estimated insulin resistance is an independent predictor of cardivascular disease in type 2 diabetic subjects: prospective data from the Verona diabetes complication study. Diabetes Care 2002. 25: 11 351 141.
- Bray G. A. Obesity: a time bomb to be defused. Lancet. 1998. 352:160−161.
- Bray G. A. Blackburn G. L. et al. Sibutramine produces dose-related weight loss. Obes Res 1999.7:189−198.
- Bray G. A. Evaluation of drugs for treating obesity. Obes Res 1995. 3 (4): 425S-434S
- Bray G. A. Contemporary diagnosis and management of obesity. Newtown, Pennsylvania. 1998. P. 289.49