Сохранение фертильности детей

Нарушение фертильности в будущем — одно из отдаленных последствий противораковой терапии, которое дети не в состоянии осмыслить, но которое может оказаться для них психотравмирующим фактором во взрослом возрасте. К несчастью, возможности, доступные для сохранения фертильности у детей, лимитированы за счет их половой незрелости и в основном являются экспериментальными. Многообещающим методом сохранения фертильности для мальчиков, которые еще не способны вырабатывать сперму, является забор и криоконсервация стволовых клеток яичек с последующей их аутологичной трансплантацией или созреванием in vitro.

Для девочек возможной опцией является выделение и криоконсервация кортикальных полосок/примордиальных фолликулов яичника с последующим созреванием гамет in vitro. Для того чтобы предлагать эти возможности пациентам, описанные методики нуждаются в интенсивном изучении и доработке.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) должны быть тщательно изучены с точки зрения их эффективности и подвергнуты строгому этическому контролю прежде, чем будут предложены пациентам. Возможности; предлагаемые для сохранения фертильности детям, не являются исключением из этого правила. Кроме обеспечения моральной справедливости предложения вмешательства, выполнение самого вмешательства должно быть этически оправданным. Это определение предусматривает оценку вмешательства в рамках этики, которая рассматривает его с позиций добродетели, уважения к личности (автономии) и справедливости.

Можно утверждать, что сохранение фертильности детям этично, так как оно предотвращает заболеваемость (как репродуктивную, так и психосоциальную) и гарантирует их репродуктивную автономию. Таким образом, основной этический вопрос касается способа сохранения фертильности и необходимых для этого технологий. Ответ может быть найден при изучении потенциальных рисков вмешательства для пациента и его/ее потомства, специфической роли детей в качестве объектов исследования и пациентов, потенциального риска злоупотребления этими технологиями в будущем.

По отношению к медицинским исследованиям дети представляют собой уникальную и весьма ранимую популяцию. У них не развита автономия и способность понимать риски и преимущества исследования, отсутствует возможность давать информированное согласие. Исходя из этого, они нуждаются в специальной защите от потенциального ущемления их прав, которое может произойти при проведении исследования. До недавнего времени государство препятствовало участию детей в медицинских исследованиях из-за опасений такого злоупотребления. Эта позиция основывалась на некоторых исторических фактах противоречащего этическим нормам использования детей в качестве объектов медицинских исследований.

Одним из наиболее известных фактов является исследование гепатита в Виллоубруке (Willowbrook Hepatitis Study) — изучение естественного течения вирусного гепатита и эффективности гаммаглобулинов для его лечения и профилактики. Все дети, участвующие в исследовании, были учащимися государственной школы Виллоубрук (Willowbrook State School) — стационарного психиатрического учреждения в штате Нью-Йорк. Отбор испытуемых был начат в 1956 году. Испытуемые были намеренно заражены гепатитом путем инъекции очищенного вирусного препарата или перорального введения экстракта фекалий зараженных лиц. В какое-то время прием в больницу зависел от наличия согласия на включение ребенка в исследование.

Этические нормы, защищающие детей как объектов исследований, были приведены в Белмонтском докладе 1979 года, представленном Национальным комитетом по защите прав участников биомедицинских и психологических исследований. Детей нельзя заставлять участвовать в педиатрических исследованиях, как и нельзя лишать благ, которые они могут приобрести при участии в исследовании, из-за их уязвимого положения. Исследования, посвященные сохранению фертильности детей, следует проводить только на тех пациентах, которые могут приобрести личные блага, участвуя в исследовании; при этом фактор приобретения благ третьими лицами за счет эксплуатации исследуемого должен быть исключен.

Непосредственные риски для отдельного ребенка, связанные с изоляцией половых клеток, могут быть немного выше минимальных. Однако в контексте его/ее заболевания они могут быть вполне допустимыми, особенно если процедура забора тканей половых желез сочетается с терапевтической процедурой, требующей анестезии. Дополнительные риски, связанные с сохранением фертильности, трудно оцепить из-за недостаточного количества данных, позволяющих их измерить. Например, риск повторного попадания злокачественных клеток в организм пациента при аутотрансплантации тканей половых желез невозможно оценить, так как имеются только некоторые данные, полученные в экспериментах на животных.

Более того, в настоящее время неизвестны риски для потомства, полученного посредством таких технологий, например риск наследования генетической предрасположенности к раку или другие непредсказуемые генетические риски. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы о потенциальной пользе и альтернативных вариантах лечения, чтобы процесс считался этически корректным. Что касается сохранения фертильности детей, необходимо обеспечить корректное получение информированного согласия официального представителя ребенка (например, родителя или опекуна) и разрешения самого ребенка. Разрешение — активное подтверждение исследуемым своего участия в исследовании — можно получать от недееспособных несовершеннолетних лиц; его следует получать у детей всегда, когда это возможно.

Преимущества криоконсервации гамет представляются многообещающими, но их трудно оценить количественно, так как данных о сохранении половых клеток человека после замораживания-размораживания трансплантата на сегодняшний день накоплено недостаточно. До тех пор, пока не будет накоплено достаточно данных, мы не можем говорить пациентам, какой процент половых клеток останется жизнеспособным, какова вероятность зачатия, и не должны давать им призрачных надежд. Следует обсудить с пациентами альтернативы криоконсервации гамет; пациенту следует также предоставить право отказа от какого-либо вмешательства. При получении согласия на вмешательство по поводу сохранения фертильности могут появляться новые и новые препятствия.

Родители могут иметь право дать согласие за своего ребенка, но сценарий развития событий может оказаться весьма запутанным, как клинически, так и эмоционально. Терапевтические ограничения могут сократить время, отпущенное семье на принятие решения о действительно информированном и добровольном согласии. Для преодоления некоторых препятствий, с которыми приходится сталкиваться на практике при получении согласия, предлагается двухэтапный вариант решения этой проблемы.

При двухэтапном варианте процесс забора/хранения тканей половых желез и процесс операций с половыми клетками рассматриваются как два отдельных события, происходящих в отдельные периоды времени! Решение о заборе гамет принимается после установления диагноза рака, а согласие на процедуру предоставляется родителям/опекунам. Решение об использовании полученных гамет откладывается на будущее и предоставляется повзрослевшему пациенту. В это время пациент более четко может выразить личные предпочтения относительно использования собственных тканей, основываясь на лучшем понимании сути и последствий предлагаемых вариантов вмешательств.

Криоконсервация — низкотемпературное хранение живых биологических объектов с возможностью восстановления их биологических функций после размораживания.