Хирургическая тактика. 
Лечение перитонита

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов:

• — Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширит вверх или вниз.
• — Если распространенный гнойный перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
• — Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.
• — Устранение или надежная изоляция источника перитонита.
• — Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны.

Цель операции — устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфо-ративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

• — Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитони-зировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.
• — Такие места малоустойчивы к инфекции
• — Десерозированные поверхности — источник образования спаек
• — Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита
• — Интраоперацинная санация брюшной полости.
• — Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки
• — Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции
• — Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.
• — Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до температуры +4−6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом ин-траоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:
• — Снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;
• — Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза
• — Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД
• — Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности де-серозирования.
• — Декомпрессия кишечника.
• — Наложение стом при диффузном распространенном перитоните нежелательно.
• — Альтернатива — назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эб-боту-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.
• — Протяженность интубации — на 70−90 см дистальнее связки Трейтца
• — Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.
• — Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.