Этиология. 
Желудочковые аритмии. 
Желудочковая экстросистолия. 
Мономорфные желудочковые тахикардии

Желудочковая тахикардия — частый и в основном регулярный ритм, берущий свое начало: в сократительном миокарде желудочков; в сети Пуркинье; в ножках пучка Гиса. Среди различных тахисистолий ЖТ занимают особое место, поскольку главным образом им присуща склонность перерождаться в ФЖ либо вызывать тяжелые нарушения кровообращения (аритмический шок, отек легких и др.). Впервые Т. Lewis (1909) показал, что перевязка коронарной артерии у собаки может осложниться приступом ЖТ. Первая регистрация ЭКГ при ЖТ была осуществлена у больного с острым инфарктом миокарда [Robinson G., Hermann G., 1921]. В настоящее время 73—79% всех случаев ЖТ приходятся на больных, заболевших острым инфарктом миокарда (острой коронарной недостаточностью) либо имеющих постинфарктную аневризму.

Электрокардиографические критерии желудочковой тахикардии — просты: это стоящие подряд групповые экстрасистолы, но в количестве более 7-и (Рис.6).

ЖТ с узкими комплексами QRS.

Изредка встречаются ЖТ с узкими комплексами QRS. H. Cohen и соавт. (1972), описавшие такой вариант ЖТ, указывали, что это бывает тогда, когда очаговые эктопические импульсы вырабатываются у основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки и нормальным образом распространяются по системе Гиса — Пуркинье. С. Reddy, A. Khorasanchian (1980) наблюдали 3 больных, у которых приступы ЖТ тоже отличались узкими комплексами QRS (0,09 с). Эти комплексы имели вид блокады передневерхнего или задненижнего разветвлений левой ножки. При таких необычных ЖТ импульсы совершают круговое движение по большой петле, антероградным каналом которой служат правая ножка и одно из разветвлений левой ножки, ретроградным каналом — другое разветвление левой ножки.

Регулярность ритма ЖТ Большинство случаев ЖТ отличается регулярностью ритма: различия между интервалами R—R не превышают 20 мс. Все же можно встретить отклонения от этого правила, зависящие от ряда причин: АВ диссоциации (в 2/3 случаев ЖТ) с захватами желудочков, реципрокных возбуждений желудочков, изменения длины петли re-entry, нестабильности эктопического центра, блокады выхода ил такого центра, альтернации циклов. Неполная АВ диссоциация с захватами желудочков синусовыми импульсами распознается по появлению в тахикардическои цепи преждевременных узких (наджелудочковых) комплексов QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF при соответствующих интервалах Р—R (Q). Правда, эти зубцы Р не всегда можно различить.

Тахикардический импульс ЖТ Узкие комплексы QRS в тахикардической цепи могут не иметь отношения к АВ диссоциации. Например: при правожелудочковой тахикардии левожелудочковая экстрасистола, синхронная с каким-либо тахикардическим импульсом, способна одномоментно устранить запаздывание возбуждения левого желудочка и тем самым «нормализовать». В отличие от полного «захвата» такой комплекс QRS не будет преждевременным. Что же касается ретроградной ВА блокады, то регистрация предсердных потенциалов в период искусственной стимуляции желудочков показывает, что только в 50% случаев полностью прерывается желудочково-предсердное проведение. Здесь тоже имеется зависимость от частоты желудочкового ритма: ретроградное проведение к предсердиям почти не встречается при темпе желудочкового ритма выше 200 в 1мин.

Комплексы QRS в виде блокады правой ножки Особенно часто приходится решать первую дифференциально-диагностическую задачу. Ниже мы рассматриваем критерии, позволяющие определить, идет ли речь о ЖТ либо о наджелудочкоиой ПТ с уширенными комплексами QRS. Такие свойства тахикардии, как темп и регулярность ритма, не дают ответа. Надежными признаками ЖТ являются «захваты», но они встречаются нечасто. Принимается во внимание и столь важный факт, как сохранение независимого синусового ритма. Синусовые интервалы Р—Р обычно бывают продолжительнее интервалов R—R. В тех случаях, когда на ЭКГ не удается надежно выделить зубцы Р, прибегают к регистрации ЧПЭКГ. Если перед каждый комплексом QRS располагается зубец Р и соотношения между ними фиксированы, то это почти наверное — наджелудочковая ПТ с функциональной блокадной.

Комплексы QRS в виде блокады левой ножки В отведении V1 для ЖТ характерны: расширение начального зубца г 30 мс я интервала от начала г до надира зубца S>60 мс, а также зазубренность на нисходящем колене зубца S [Kindwall К. et al., 1988]. В отведении V3 комплексы QR и QS встречаются только при ЖТ (всегда имеется зубец q различной величины) IKindwall К. et al., 1988]. Можно добавить, что при ЖТ самый глубокий QS отмечается в отведении Vs, при функциональной блокаде левой ножки наиболее глубокий комплекс QS регистрируется в отведениях Vb Vz или Vs. Существуют особые, своеобразные формы ЖТ, которые иногда называют префибрилляторными, поскольку риск перехода ЖТ в ФЖ при них, по-видимому, выше, чем при «обычных» ЖТ. К их числу относятся: альтернирующие, двунаправленная веретенообразная и другие полиморфные ЖТ.

Алгоритм поиска пароксизмальной тахикардии Внезапное учащение ритма > нет, синдром отсутствует.

более 140 в 1 минуту Комплекс QRS не уширен > нет, желудочковая.

v да пароксизмальная тахкардия.

Положительный зубец Р перед > нет, узловая форма каждым комплексом QRS пароксизмальной тахикардии.

v да Предсердпая пароксизмальная тахикардия.

В подавляющем большинстве случаев она не вызывает нарушений гемодинамики. Критериями стойкой желудочковой тахикардии являются продолжительность ее в течение 30 с и более или, при меньшей продолжительности, возникновение тяжелого расстройства гемодинамики, требующего срочного вмешательства, обычно трансторакальной деполяризации или ЭКС.

Независимо от стойкости по своей форме желудочковая тахикардия может быть мономорфной или полиморфной. Для мономорфной желудочковой тахикардии (рис. 6) характерна одинаковая форма составляющих ее комплексов QRS в каждом из отведений ЭКГ. Чтобы удостовериться в этом, необходимо сравнить между собой не только соседние желудочковые комплексы, но и комплексы, отделенные друг от друга несколькими другими. При полиморфной желудочковой тахикардии каждый последующий комплекс QRS, по крайней мере в одном отведении ЭКГ, по своей форме отличается от предыдущего.

А.

Б.

В.

Г Д.

Е.

Рис. 6. Различные варианты желудочковой тахикардии :

а — мономорфная желудочковая тахикардия ;

б — полиморфная желудочковая тахикардия ;

в — Torsade de Pointes.

г — трепетание желудочков ;

д — крупноволновая фибрилляция желудочков ;

е — мелковолновая фибрилляция желудочков Эти различия обычно относительно мало выражены между соседними комплексами и становятся значительно более заметными при сопоставлении морфологии начальных и конечных комплексов в серии. При регистрации только одного отведения ЭКГ отличить мономорфную желудочковую тахикардию от полиморфной подчас трудно.

В зависимости от формы комплекса QRS желудочковой тахикардии в отведении V1 различают желудочковую тахикардию с графикой блокады левой и правой ножек пучка Гиса. Эта графика, однако, не позволяет судить о месте образования аритмии.

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.

• 1) при возможности сразу начинать электроимпульсную терапию;
• 2) из медикаментов препараторами выбора являются лидокаин, тримекаин, мекситил при внутривенном струйном введении, при отсутствии эффекта назначают новокаинамид, аймалин, ритмилен, кордарон, обзидан в сочетании с панангином.