Методы лечения доброкачественных и предраковых заболеваний

Несмотря на доказанность взаимосвязи гормонального и иммунного гомеостазов, иммуномодулирующая терапия при заболеваниях ШМ практически не освещена в литературе. При поражении органа патологическим процессом (самостоятельные нозологические формы) или сочетании его изменений с вышеуказанными заболеваниями, как правило, наблюдается вторичный иммунодефицит. Он является фактором риска развития заболеваний ШМ фонового характера, способствует формированию предраковых состояний и ухудшает результаты проводимого лечения, влияя на частоту рецидивов.

Вопросы общей иммунокоррекции детально освещены в специальных руководствах. Необходимость нормализации иммунного статуса при поражении ШМ не вызывает сомнений. При этом предпочтительна комбинированная иммуно-коррекция. Она способствует нормализации нарушенных параметров гомеостаза, является фактором заживления и профилактики рецидивов. Доказано, что цитомедины (тимол ин, тактивин) в комбинации с другими факторами (гормоны, операция, локальная деструкция) способствуют компенсации иммунных нарушений, положительно влияют на центральные органы эндокринной регуляции (гипоталамическая ось), повышают частоту наступления клинико морфологического эффекта на 29%, а в комбинации с а-токоферола ацетатом оказывают резко выраженный антиоксидантный эффект. Положительное влияние назначения цитомединов после оперативных вмешательств с целью улучшения результатов в настоящее время доказано.

Не меньшее значение в регуляции измененных параметров иммунной системы занимает проводимая сопутствующая гормональная терапия. Известно, что гестагены при Дисфункциональных маточных расстройствах могут вызывать значительное подавление активности В-компонента иммунной системы при отсутствии существенных изменений в Т-звене. В то же время монофазные КОК, содержащие норстероиды (демулен и аналоги), обычно усугубляют только имеющийся при этом состоянии Т-клеточный иммунодефицит. При лейомиоме матки и гиперпластических процессах эндометрия гестагены и прогестагены оказывают позитивное влияние на клеточно-опосредованный иммунитет.

Морфологические изменения в органе-мишени (ШМ) при заболеваниях всегда сопровождаются нарушением не только защитной функции МСЭ, но и цилиндрического эпителия (повреждение шеечных желез). Это влечет изменения шеечной слизи и местного противоинфекционного иммунитета, включая интерфероновый. Поэтому в комплексное этапное лечение обязательно включают различные по характеру и способам воздействия средства его улучшения.

Все назначения в совокупности (средства общего и местного иммунного воздействия) устраняют при поражении ШМ иммунологические расстройства и повышают эффективность лечения.

Антиоксидантная (АО) защита и торможение перекисного окисления липидов. Коррекции указанных нарушений в комплексном лечении гинекологических и онкологических заболеваний придают большое значение. Так, при изучении эффективности витамина? при лечении неспецифического цервицита и эпителиальных дисплазий ШМ выявлено устранение нарушений иммунной системы по четырем показателям. Снижение частоты патологических выделений (улучшение клинического течения болезни) уменьшилось с 23 до 12% случаев.

Значимость витамина, А и других каротиноидов при патологии PC и болезнях ШМ общепризнана. Доказано, что они влияют на процессы размножения и роста, обмен белков, липидов и углеводов, синтез стероидов и нуклеиновых кислот, принимают участие в регенерации эпителиальных тканей, регулируют процессы рогообразования в эктодер-мальных тканях. Поэтому указанные препараты витамина, А (ретинол-ацетат, аевит, каротинокапс, эйконол, эйкален, аекол, тривит, антиоксикапс, азеликапс и др.) широко рекомендуют для комплексного лечения больных с гормональным и иммунным дисбалансом на разных этапах.

Проведение фармакотерапии при болезнях ШМ всегда должно дополняться системным патогенетическим лечением сопутствующих гинекологических заболеваний по нозологическим формам согласно общепринятым установкам.

Химическая коагуляция. Применение для лечения заболеваний ШМ у молодых нерожавших женщин химических лекарственных прижигающих средств мало изучено. Ранее для этих целей использовали жидкость Карчаули, Гордеева, серебра нитрат, йод. Позднее была доказана эффективность применения ваготила для лечения фоновых поражений ШМ. Установлено, что кроме избирательных коагуляцион-ных свойств и способности отторгать клетки некротических тканей препарат оказывает сильный бактерицидный эффект и трихомоноцидное действие, суживает сосуды и нормализует биоценоз половых путей. Однако он вызывает коагуляцию только поверхностного слоя эпителия, способствует формированию предраковых изменений при дискератозах, а частота рецидивов составляет 7,5% случаев, что ограничивает его применение как коагулянта.

В современных условиях препарат можно применять только ограниченному контингенту женщин (небольшие эктопии у нерожавших с нарушенной экологией влагалища в виде дисбиоза).

Новым препаратом для проведения химической коагуляции является солковагин (Швейцария). Это смесь органических кислот, которая избирательно коагулирует цервикаль-ный эпителий. Круг показаний для использования препарата определен в аннотации. Наряду с его эффективностью установлен основной недостаток — неспособность коагуляции цервикального эпителия в эрозионных железах. Это обычно приводит к рецидиву эктопии. Для получения оптимальных результатов солковагин-коагуляцию сочетают с гелий-неоновым лазером (ГНЛ), а дополнение ее дифференцированной реабилитацией (с учетом нарушений гомеостаза) у нерожавших и мало рожавших женщин при небольшом размере патологического очага (не более ³Л диаметра) и сохранении ее формы повышает эффективность лечения с 73,3 до 93,5% случаев. Тем не менее многие клинические аспекты химической коагуляции солковагином при данной патологии еще Далеки от разрешения.

Немедикаментозные средства. Занимают ведущее место в осуществлении вторичной профилактики гинекологических заболеваний, восстановительном лечении женщин их перенесших, а также при реабилитации оперированных больных.

Среди немедикаментозных методов лечения в последние 20 лет особо разрабатывается проблема использования лазерного излучения. Оно нашло широкое применение в клинической медицине и в гинекологии. Традиционно лазерное излучение делят на низкоинтенсивное (НИЛИ) и высокоэнергетическое.

Среди НИЛИ наибольшей популярностью у клиницистов пользовался ГНЛ (1970;1980;е годы), инфракрасный лазер (1990;е годы) и другие виды (гелий-кадмиевый — ГКЛ, ультрафиолетовый, аргоновый, лазеры на парах меди). Каждый из них имеет свои особенности применения.

Биомеханизмы действия НИЛИ на уровне целостного организма сложны и многообразны. Влияние данного лечебного и профилактического фактора реализуется на разных уровнях — от молекулярного (внутриклеточного) до органа, системы и всего организма. Реакции организма на НИЛИ базируются на первичных физико-химических процессах (взаимодействие энергии лазерного излучения с биоструктурами) и нейрогуморальных механизмах (функциональное состояние систем организма), осуществляющих нервную и гуморальную регуляцию реакций адаптации, компенсации и восстановления.

В конечном итоге, низкоинтенсивные лазеры усиливают биоэнергетические и биосинтетические процессы в организме. Эффекты от их реализации следующие: стимуляция обмена веществ и работы яичников, нормализация микроциркуляции, десенсибилизирующее действие, повышение устойчивости биотканей к воздействию патогенных агентов, снижение порозности сосудистой стенки, улучшение иммуногенеза, дегидратационное и тромболитическое действия, анальгетический эффект, противовоспалительное действие, снижение патогенности микробного фактора с повышением его чувствительности к действию антибактериальных средств.

Многообразное действие ГНЛ и способность стимулировать регенерацию физиологическим путем обусловили широкое применение его при лечении поражений ШМ. При этом ГНЛ используют как самостоятельный метод лечения (монотерапия), в комбинации с рядом других воздействий (политерапия) или как средство реабилитации после деструктивных методов лечения. Установлено, что маломощные лазеры ускоряют процессы заживления, очищают раневую поверхность от некротических масс, стимулируют созревание грануляционной ткани в 2—3 раза быстрее по сравнению с заживлением в обычных условиях, сокращают сроки выздоровления.

При дисплазиях ШМ данный вид лазеров в терапевтических плотностях мощности способствует угнетению ми-тотической активности клеток эпителия. Противовоспалительный эффект, нормализация нарушений гормонального и иммунного гомеостазов, позитивные гемокоагуляционные сдвиги позволяют считать НИЛИ патогенетически обоснованным методом лечения патологии органа-мишени PC с эффективностью до 85,3% случаев.

Использование в клинической практике и в консервативной гинекологии ГКЛ и его комбинации с ГНЛ при различной патологии является относительно новым. Доказано, что ГКЛ положительно влияет на углеводный и пластический обмен, функцию надпочечников и яичников, тормозит пе-рекисное окисление липидов, стимулирует АО-защиту в организме больных, страдающих нейродистрофическими заболеваниями вульвы. Эффективность метода составляет 74% случаев.

В последнее десятилетие в клиническую практику интенсивно внедряется для лечения различной гинекологической патологии инфракрасный лазер, который имеет множество преимуществ перед ГНЛ.

Таким образом, использование НИЛИ при лечении заболеваний ШМ является перспективным методом немедикаментозной терапии.

Методы радикального лечения. Радикальными считают методы лечения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ, которые обеспечивают разрушение (деструкцию) патологического очага в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением функционально полноценного МСЭ.

Ранее благодаря существованию агрессивного направления в лечении предопухолевых процессов деструктивные методы занимали ведущее место и использовались как самостоятельный вид терапии. Но в связи с определенными недостатками, внедрением органосохраняющих методик и системного подхода как к диагностике, так и лечению в последние годы их чаще применяют в комбинации с другими средствами.

Перечень деструктивных методов терапии патологии ШМ весьма велик и колеблется от химической коагуляции, диатермо-, криои лазерхирургии до собственно радикального хирургического вмешательства.

Диатермоэлектрохирургия. Это разрушение патологического очага с помощью высокочастотного электрического тока. При этом подразумевают выполнение ее в виде двух вариантов — диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК) и диатер-моэлектроконизации, или эксцизии (ДЭЭ). Каждый способ имеет свои показания, условия, технику выполнения, достоинства, недостатки, осложнения, разную степень радикальности, значимость и эффективность. В техническом плане в клинической практике применяют монополярную, биполярную биактивную и биактивную коагуляцию в растворе электролита. В отношении показаний к выбору способа диатермоэлектрохирургии в разных странах существуют разные подходы.

В странах СНГ ранее широко использовалась и используется по настоящее время при фоновых заболеваниях диатер-мокоагуляция Ш М, но при условии отсутствия деформаций органа, молодом возрасте пациентки, незавершенности репродуктивной функции. Е. Е. Вишневская (1994) допускает ее применение и при сопутствующей дисплазии I—II степени у молодых (до 40 лет) женщин, которые еще планируют роды.

За рубежом диатермоэлектрохирургическое лечение проводят в виде фульгурации (реже), эксцизии (наиболее часто) при наличии дисплазий (цервикальных интраэпителиаль-ных неоплазий) ШМ умеренной и высокой степени, включая внутриэпителиальный рак с диагностической и лечебной целью.

Указанные процедуры можно проводить накануне очередной менструации. Это уменьшает частоту возникновения в последующем периоде посткоагуляционного эктоцервикального эндометриоза. Вместе с тем доказано, что если ДЭЭ шейки матки выполняют в фазу пролиферации МЦ, то частота других осложнений (кровотечения) значительно ниже, а гормональные параметры и клиническое течение очередного МЦ в дальнейшем приближаются к физиологическим. Характер относительно выраженных морфологических изменений в ШМ после диатермоэлектрохирургии достаточно изучен, как и особенности клинического течения ожоговых ран. Доказана высокая эффективность метода (79,5 — 98%).

Использование указанного метода радикального лечения патологии органа позволило в разные годы оздоровить большое количество женщин, страдавших фоновыми и предраковыми заболеваниями. Тем не менее у 7,6—10% больных с выявленным РШМ в анамнезе имелась перенесенная ДЭК. На сегодняшний день изучены многочисленные осложнения диатермоэлектрохирургии. Доказано, что эксцизия при лечении заболеваний ШМ наряду с высокой эффективностью имеет и большое количество различных по характеру и срокам возникновения побочных действий, достигая 47,2% случаев. Поэтому более худшие результаты, получаемые при использовании электрического тока высокой частоты, относительно большое число неудач в лечении и отрицательное влияние на менструальную и детородную функцию женщины делают актуальным поиск более подходящих (в сравнительном аспекте) методов терапии поражений ШМ.

Криодеструкция. Является одним из наиболее эффективных методов лечения фоновых и предраковых заболеваний ШМ. Суммарная эффективность метода оценивается разными авторами от 74 до 98%.

Метод основан на использовании для деструкции тканей ШМ низких температур жидкого или закиси азота. Основы холодовой деструкции в тканях ШМ в настоящее время хорошо изучены и базируются на сложном механизме получения очага колликвационного ишемического некроза вследствие необратимой деструкции клеток при их замораживании и оттаивании.

Криогенную деструкцию используют для лечения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ как впервые в жизни женщины (базисный метод выбора), так и в качестве альтернативного метода при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Она оказывает не только местное воздействие на ткани органа, но и общее — на целостный организм и его PC через рецепторы ШМ.

В результате криовоздействия на иммунную систему оно способно вызывать эффект иммуностимуляции, нормализовать гормональный гомеостаз. Поэтому метод относительно часто используют как базисный при сочетании болезней ШМ и инфертильности (цервикальный, яичниковый фактор), а также при невынашивании беременности.

Методика криогенного лечения в современных условиях, показания, условия, клиническое течение полностью изучены и разработаны. Установлена зависимость глубины холодового повреждающего действия и его эффективности от используемой температуры, экспозиции, формы криозонда, обширности поражения, нозологической формы, степени тяжести, локализации процесса, кратности выполнения, возраста больной.

Криодеструкцию можно выполнять в любую фазу МЦ, но идеально — перед овуляцией. При замораживании наблюдается относительно медленный темп репаративной регенерации после операции, а также небольшая (50%) глубина промораживания тканей ШМ по ходу цервикального канала. Метод имеет недостаточную эффективность при обширных поражениях органа, особенно при однократном выполнении, обеспечивает достаточно большой захват здоровых тканей вокруг.

С целью оптимизации процесса криодеструкции ШМ ее комбинируют с другими воздействиями: ультразвуком, гормонами, биостимуляторами, магнитами, НИЛИ, иглорефлексои аппаратной физиотерапией.

Малое количество осложнений в ходе и после операции, частота рецидивов (20%), радикальность (до 98%) и позитивное влияние на специфические функции женского организма, отсутствие рубцовых деформаций, стимуляция эластических свойств ШМ делают этот метод лечения заболеваний ШМ весьма перспективным в современной гинекологии и онкологии.

Высокоэнергетические лазеры. В настоящее время относительно часто и широко используют в оперативной гинекологии, онкологии и хирургии. Лазерные хирургические системы обеспечивают радикальность удаления патологического очага, сухое операционное поле, локальность воздействия, минимальное повреждение окружающих тканей, эффективный гемои лимфостаз, абластичность, высокую стерильность, минимальную инвазивность, эффективную вапоризацию и деструкцию. Для лазерной хирургии применяют установки на углекислотном (С0₂), неодимовом, гольмиевом и аргоновом лазерах.

Углекислотный лазер (длина волны 10,6 мкм) отличается незначительной проникающей способностью (50 мкм), высокой энергоемкостью, благодаря которой можно испарять (вапоризация) ткани в неограниченном объеме. Его применяют для рассечения, коагуляции (слабо выраженное действие) или выпаривания тканей. Механизм действия С0₂-лазера, в отличие от диатермоэлектрохирургии и криовоздействия, основан на превращении в тканях световой энергии в тепловую. Образование тепла разрушает ткани в точке воздействия лазерного луча путем их коагуляции и одновременного испарения. Вследствие высокой адсорбции и незначительной теплопроводности тканей ШМ, а также малой проникающей способности лазера глубина термического некроза не превышает 100 мкм, и поэтому не возникает рубцевание. Достоинства данного вида деструкции в сравнительном аспекте с другими видами изучены большим количеством авторов. Они заключаются в минимальном повреждении тканей, более быстром заживлении раны без образования рубцов и стенозов цервикального канала при одновременной радикальности.

Наиболее часто С0₂-лазер используют для лечения различных видов фоновых, предраковых заболеваний и интра-эпителиального РШМ, особенно у нерожавших женщин и при незавершенности репродуктивной функции, а также при рецидивировании процессов после неэффективного прочего лечения в о н когинекологии. В механизме действия лазерного излучения клиницист часто преследует только местный эффект (удаление патологического очага) и не учитывает Так, доказано его влияние на нейроэндокринную регуляцию М Ц в виде увеличения экскреции эстрогенов в 1,7 раза, а прогестерона — в 2 раза за счет воздействия на рецепторы Ш М и ГГЯС. Поэтому лазерхирургическое лечение наиболее целесообразно выполнять в первую фазу МЦ, а короткие сроки эпителизации часто способствуют полному заживлению уже к очередной менструации с одновременной нормализацией параметров овуляторного цикла. Методика выполнения С0₂-лазерной деструкции достаточно традиционна и изложена в ряде руководств с представлением параметров лазерного излучения.

В зависимости от методологических подходов к выполнению лазерхирургии выделяют лазерную вапоризацию и конизацию. Особенности морфологии заживления лазерных ожоговых ран в современных условиях подробно изучены. Они заживают с меньшей лейкоцитарной инфильтрацией раны, без лейкорреи, при сокращенной фазе экссудации и пролиферации. Сроки эпителизации при этом зависят от характера и размеров очага поражения на ШМ. МСЭ, вновь образующийся после хирургических лазеров, отличается более высоким гистологическим качеством, которого можно достичь проведением дифференцированной реабилитации.

Осложнения после лазерхирургии в виде кровотечения, вторичного инфицирования раны, синдрома коагулированной ШМ, эндометриоза относительно редки и частота их, приводимая разными авторами, варьирует.

Несмотря на большое количество достоинств лазерхирургии, все же следует выделить и недостатки: трудности получения поля некроза нужной и равномерной глубины, необходимость повторения процедуры при обширности процесса и главный изъян — невозможность проведения гистологического исследования после операции. Поэтому особо тщательно необходимо проводить полное клиническое до-операционное обследование.

В последние годы за рубежом и в отдельных клиниках России применяют лазерную конизацию ШМ, лишенную указанных недостатков.

Лазерхирургический метод лечения наиболее часто используют как самостоятельный вид воздействия при фоновых и предраковых заболеваниях ШМ без проведения последующей реабилитации, что, несомненно, влияет на результаты терапии. Эффективность лазерной хирургии при этом колеблется от 83,3 до 95,7%, но при размере патологического очага менее 2 см.

За рубежом в настоящее время для лечения заболеваний ШМ широко применяют методы радиоволновой хирургии (аппарат «Сургитрон»), лечение с помощью замораживающего микротома (холодная ножевая конизация) и др. В странах СНГ метод радиоволновой хирургии при поражениях вульвы, ШМ получает все большее распространение, несмотря на высокую стоимость аппарата.

Хирургические методы. Для устранения патологии ШМ в ряде случаев используют наиболее эффективные технологии собственно хирургического лечения. На специальном симпозиуме в рамках V Международного конгресса по вопросам репродукции (Хельсинки, 1992) были подведены итоги сравнительного изучения эффективности хирургических методов лечения предрака ШМ, отмечена высокая эффективность хирургических операций (различные модификации ампутации ШМ, пластики ее), ДЭЭ и методов лазерной и криогенной хирургии.

Такой интерес связан с современной тенденцией в онкологии отказа от максимального радикализма в пользу проведения функционально щадящих методов лечения. Она продиктована необходимостью ранней диагностики преи онкопроцессов, а также дает возможность сохранения специфических функций женского организма в молодом возрасте. Доказано, что указанные методы лечения ранней онкопа-тологии допускают проведение медицинской и социальной реабилитации, сохраняют фертильность у 37,5% женщин.

Таким образом, приведенный выше далеко не полный анализ методов и способов лечебного воздействия на ШМ в условиях патологии свидетельствует об их большом разнообразии и необходимости дифференцированного индивидуального подхода к их выбору с учетом возможностей, достоинств и недостатков.