Лекция 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, симулирующих «острый живот»

Морфологическими основами сходства клинической картины этих различных групп заболеваний являются следующие:

• 1) между органами грудной и брюшной полостей существует общая зона иннервации межреберными, симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами. В результате сегменты иннервации органов грудной и брюшной полостей (сердца, легких, диафрагмы, желудка, дуоденум и желчного пузыря) совпадают. Спинальные нервы D10 — L1, иннервирующие париетальную брюшину, проходят через грудную клетку и воспринимают отраженную боль в соответствующих отделах париетальной брюшины;
• 2) лимфатическая система организма функционально едина;
• 3) поражение при ряде заболеваний системно.

СИНДРОМ Brennemann — абдоминальный симптомокомплекс при остром воспалении верхних дыхательных путей. Описан в 1927 г. Чаще в детском возрасте. В основе лежит возникающий вслед инфекционному заболеванию верхних дыхательных путей (тонзиллиту) лимфаденит мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов или аппендицит («брюшная миндалина»). При этом за неделю до появления болей в животе имелось опережающее поражение верхних дыхательных путей. Клиника «псевдо-аппендицита»: острая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, рвота, тошнота, лихорадка. Однако после острой инфекции верхних дыхательных путей возможен и истинный аппендицит.

ПНЕВМОНИЯ может сопровождаться острой болью в животе, повторной рвотой, метеоризмом. Но абдоминальный синдром наблюдается только в начале пневмонии (непременно базальной), которая возникает необязательно в первый день инфекционного процесса. При пневмонии больной не может фиксировать момента, отделяющего периода здоровья от начала тяжелой болезни. Хирургическое же заболевание, как правило, начинается с болей в животе.

Сложность в том, что боль в животе при пневмонии появляется раньше её физикальных и рентгенологических признаков. Но ригидность передней брюшной стенки при пневмонии и разлитая болезненность верхних отделов живота локализуются в одной половине соответственно стороне пневмонического очага. Она непостоянна, усиливаясь или ослабевая, в зависимости от динамики воспалительного процесса в легких. Пневмония начинается с лихорадки, нередко с ознобами. Возможна герпетическая сыпь и румянец на лице. Сопровождается одышкой, цианозом, затруднением дыхания. Характерно сохранение перистальтических шумов кишечника (центр аускультации живота — на 1−2 см правее и ниже пупка) и свободное положение больного в постели. Ректальное исследование при пневмонии безболезненно. Важно, что клиника не лечимого перитонита неуклонно прогрессирует.

ПЛЕВРИТ, СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Плеврит, сопровождаемый раздражением 6 нижних межреберных нервов, может давать боль в верхних отделах живота. Особые трудности диагностики при диафрагмальном плеврите. Важно, что шум трения диафрагмальной и медиастинальной плевры не выслушивается. Однако боль при нем усиливается при кашле и глубоком дыхании. В дифференциальной диагностике помогает то, что плеврит вторичен и есть предшествующая клиника пневмонии, инфаркта легкого и др.

Боль в животе может быть при сухом и в начале экссудативного перикардита в случае заинтересованности диафрагмальной части перикарда. Основные клинические симптомы — боли, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. При накоплении экссудата — расширение сердечной тупости, притупление слева ниже лопатки, ослабление тонов сердца. Позже появляется правожелудочковая недостаточность и гепатомегалия.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕБЕР И ЛЕГКИХ с травмой межреберных нервов, развитием пневмоторакса и гемоторакса могут сопровождаться болью в брюшной полости и напряжением мышц передней брюшной стенки. При этом фиксируется локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, одышка, кашель.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Гипертонический криз в его абдоминальном варианте наряду с общими симптомами (головная боль, головокружение, сердцебиение, дрожь и т. д.) сопровождается болями в животе вследствие ангиоспазма, быстро исчезающего после гипотензивных препаратов.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда (наблюдается у 4% инфарктных больных). Описана В. П. Образцовым и П. Д. Стражеско в 1910 г. Может быть пищеводная форма с явлениями дисфагии. Диагноз затруднен тем, что при этом могут наблюдаться также рвота, лихорадка и лейкоцитоз.

Кроме болей в животе при инфаркте миокарда почти всегда имеются боли в груди, шее, левой руке. Протекает с нарушением сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, гипотония вплоть до коллапса). Больные беспокойны. В анамнезе могут быть приступы стенокардии. Важный диагностический прием (Ф.Г. Углов): при осторожной длительной глубокой пальпации мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, а выраженная болезненность отсутствует. Кроме того, симптом Щеткина-Блюмберга не столь выраженный. Прием нитроглицерина, валидола снимает боль.

Ключ — ЭКГ и состояние живота в динамике. Креатинфосфокиназа максимальна в первые сутки болезни. Через 16−20 часов повышается активность аспартатаминотрансферазы.

Значительные трудности имеют место при сочетании острого панкреатита и инфаркта миокарда.

Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Майера) — системное поражение аллергической природы артерий среднего и мелкого калибра. Поражение артерий (четкообразные утолщения, иногда с тромбами и облитерацией просвета) с обязательным вовлечением микроциркуляторного русла носит сегментарный характер. Аллергизация, как пусковой фактор, вызывается различными экзои эндогенными факторами. Протекает тяжело с высокой летальностью. Абдоминальный синдром (по частоте после почечного и сердечного занимает третье место) обусловлен поражением артериол органов брюшной полости, ведущим к множественным ишемиям, кровоизлияниям, язвенно-некротическим изменениям. Стоит на третьем месте после поражения почек и сердца. Клиника полиморфна, зависит от локализации и глубины поражения. Тяжелые изменения в тонкой кишке. Нередки инфаркты поджелудочной железы, печени, селезенки.

Начинается с острых болей в животе на фоне гектической лихорадки, головной боли, крапивницы, анемии, лейкоцитоза. Могут сочетаться с тошнотой и рвотой. За счет разрывов аневризм артерий возникают желудочно-кишечные кровотечения. При перфорации развивается перитонит.

Диагноз базируется на полисиндромности и труден при изолированном абдоминальном проявлении. Помогает анамнез. Специфических лабораторных показателей нет. Эндоскопия при кровотечениях выявляет эрозивные и некротически-язвенные процессы слизистой. Ключ диагностики в биопсии. Важно думать и проводить гистологическое исследование артерий, хотя и оно не абсолютно.

Лечение зависит от осложнений. При их отсутствии лапаротомия ухудшает течение. При наличии перфоративного перитонита, гангрены кишки — неотложная операция.

ОСТРЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ И ПРИСТУПЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ сопровождаются интенсивными болями в пояснице и животе за счет растяжения почечной лоханки. Сложности у беременных и при ретроцекальном аппендиците. Помогает наличие почечного анамнеза и, прежде всего, колик с отхождением камней. Приступ почечной колики начинается внезапно, боль схваткообразная, сопровождается рвотой, вздутием живота. Боль из мочеточника может быть постоянной. Иррадиация в пах, в яичко, во влагалище, дизурия (учащенное, болезненное мочеиспускание). Больной мечется. Со временем развивается гектическая лихорадка, озноб и другие симптомы септической интоксикации (головная боль, слабость). Помогает диагнозу обнаружение гематурии, наблюдающейся в 80−90% (отсутствует лишь при полной закупорке мочеточника). Однако гематурия возможна и при ретроцекальном аппендиците.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ — проявление острого ревматического полисерозита. Описан в 1895 г Genoch и в 1901 г Still. Поражение брюшины при ревматизме у 11% больных. Чаще страдает верхний этаж. Nicolan и Chitz (1961) выделяли: аппендикулярную, почечную и печеночную формы заболевания. Аппендикулярные формы часто у детей.

Остро развивающиеся боли носят более разлитой характер. В динамике быстро ослабевают. Повторные рвоты. Задержка стула и газов. Живот несколько вздут, ригидность мышц передней брюшной стенки. Есть ревмокардит, полиартрит. М. А. Ясиновский (1939) описал отсутствие разницы в степени боли при глубокой и поверхностной пальпации.

Положительны результаты ревмотестов. Под влиянием противоревматического лечения быстро наступает положительный эффект. Но на фоне ревматизма может быть и истинный аппендицит.

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПУРПУРА ШЕЙНЛЕЙН-ГЕНОХА — форма геморрагического капилляротоксикоза. Шейнлейн описал в ее 1837 г., а Генох в 1868 г. Проявляется острой и сильной болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови и слизи в связи с остро возникающими геморрагическими высыпаниями в пищеварительном канале, брюшине. Помогает диагностике наличие параллельно кожных высыпаний (на симметричных участках тела, чаще обильная, мелкоточечная). Последние возникают позже болей. В связи с обширными внутристеночными гематомами может возникать некроз стенки кишки. В 30% случаев отмечен подострый или хронический нефрит. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом, ускоренное СОЭ, тромбоцитопения. Может быть гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперальфа-глобулинемия.

Консервативное лечение: витамины В 1, В 2, С, К, Р, гормональные и антигистаминные препараты. Внутривенно плазма, кровь, глюкоза, хлорид кальция.

При некрозе кишки и сопутствующих гнойных заболеваниях, проявляющихся перитонитом — операция.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Известна боль в животе при эпилепсии (абдоминальная эпилепсия по Moore, 1955). Начало с болей в животе, тошноты, рвоты, вздутия, что создает иллюзию острого хирургического страдания, однако в дальнейшем развивается типичный эпилептический припадок.

Больные истерией весьма убедительно симулируют кишечную непроходимость с жалобами на боль в животе, рвоту, задержку газов. Должно настораживать преобладание субъективных проявлений. «Лезут» на операцию. При этом состояние их остается удовлетворительным. Часто имеется много послеоперационных рубцов на брюшной стенке и большое количество операций в анамнезе.

При повреждении позвоночника, туберкулезном спондилите, остеомиелите, после симпатэктомии могут возникать упорные парезы кишечника с задержкой газов и стула.

Поздним проявлением сифилиса являются желудочные и кишечные кризы. Отмечаются у 8−10% больных спинной сухоткой. Желудочные кризы проявляются сильной болью в надчревной области и рвотой, кишечные — болью и поносом. Приступ длится от часов до недель. Но общее состояние не ухудшается, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перистальтика сохранена. Отчетливая неврологическая симптоматика и специфический анамнез имеют решающее значение в диагностике.

Опоясывающий лишай — поражение межреберных и поясничных нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку. Колющая боль по ходу межреберного нерва от позвоночного столба. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Помогает развитие эритемы и кожных высыпаний.

ОТРАВЛЕНИЯ. Пищевые отравления возникают при приеме микробов, грибов, химических соединений (окиси цинка, меди, свинца, соединений мышьяка, ртути и др.), ядовитых растений, их плодов и ядовитых органов животных.

Чаще причиной являются патогенные микробы. Заболевание начинается с тошноты, рвоты, поноса, как проявлений сильной экзогенной интоксикации, а затем появляется сильная коликообразная боль в животе. Стул очень частый, испражнения жидкие, есть слизь и кровь. Токсический шок. Но мягкий живот диссоциирует с сильнейшей интоксикацией.

Свинцовое отравление чаще профессиональное (добыча свинцовых руд, фарфорофаянсовое и полиграфическое производство, изготовление свинцовых красок). Депонирование в костях свинца возникает при пользовании глиняной посуды, покрытой глазурью. Алкоголь, пищевая интоксикация провоцируют свинцовую колику у таких пациентов. Проявляется сильной схваткообразной болью в животе, сопровождающейся рвотой и тошнотой, запором и олигурией. Живот при этом втянут с разлитой болезненностью. Характерно для диагноза: 1) надавливание на живот уменьшает боль; 2) свинцовая кайма вдоль краев десен и зубов; 3) рентгенологически спазм и атония кишечных петель; 4) анемия, ретикулез, увеличение базофилов; 5) в моче порфиринурия и свинец.

Лечение: атропин, платифиллин, согревающие компрессы. Внутривенно хлористый кальций, двууглекислый натрия бикарбонат, йодид калия, раствор хлористоводородной кислоты для мобилизации и перевода свинца в растворимые соли.

ОСТРАЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ при острой правожелудочковой недостаточности сопровождается выраженной болью за счет растяжения глиссоновой капсулы печени. Сложности дифференциации с холециститом, особенно когда нет указаний на предшествующее заболевание сердца. Помогают увеличение обеих одинаково болезненных долей печени, отсутствие синдрома интоксикации. Развернута картина поражения сердца: расширение границ сердца, тахикардия, аритмия, шумы, дефицит пульса. При тотальной сердечной недостаточности: выраженная одышка, мелкопузырчатые хрипы в легких. Отек легких подтверждает диагноз. Дигитализация быстро приводит к улучшению самочувствия.