Паспортная часть.
Лекарственный гепатит
Жалоб (слабость, плохой аппетит, тошноту) и анамнеза (пациентка принимала в связи с ревматоидным артритом метилпред, парацетамол, оральные контрацептивы «зуэль», на фоне простудного заболевания начала пить Сумамед. На 3-й день приема сумамеда пациентку начала беспокоить тошнота, затем у нее побледнел стул, а моча приобрела темный окрас, пропал аппетит, кожа стала желтого оттенка); Биохимии крови… Читать ещё >
Паспортная часть. Лекарственный гепатит (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Инициалы пациента: Ж. Н. А.
Дата рождения: 24.05.88 г. (27 лет) Место жительства: г. Москва Место работы: психолог Дата госпитализации: 17.08.15 г. Канал госпитализации: СМП Диагноз при поступлении: острый токсический гепатит Дата осмотра пациента куратором: 04.09.15 г.
Клинический диагноз
Основной: острый токсический (лекарственный) гепатит средней тяжести Конкурирующий: ревматоидный артрит серопозитивный ст. ак. ?
Осложнения основного, конкурирующего: анемия, гранулоцитопения Сопутствующие: пневматоз кишечника.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз — острый токсический (лекарственный) гепатит средней тяжести ставиться на основании:
Визуального осмотра пациентки (кожные покровы пациентки желтушные, склеры иктеричные, в ясном сознании, положение активное);
Жалоб (слабость, плохой аппетит, тошноту) и анамнеза (пациентка принимала в связи с ревматоидным артритом метилпред, парацетамол, оральные контрацептивы «зуэль», на фоне простудного заболевания начала пить Сумамед. На 3-й день приема сумамеда пациентку начала беспокоить тошнота, затем у нее побледнел стул, а моча приобрела темный окрас, пропал аппетит, кожа стала желтого оттенка);
Биохимии крови (биллирубин общ.- 284,9 ммоль/л; биллируб прям.- 249,9 ммоль/л; АЛТ — 169 ЕД/Л; АСТ — 103 ЕД/Л; ЩФ — 552 ЕД/Л; ГГТП — 766 ЕД/Л) Исключения с помощью лабораторных исследований вирусных гепатитов (HBsAg, HBsAb, HCVотриц. Антитела ВИЧ не выявлены) При УЗИ в брюшной полости не было выявлено существенных патологий.
Печень:
ККР левой доли 115 мм Толщина левой доли 51 мм Толщина правой доли 140 мм Хвостовая доля 59×18мм Контуры ровные четкие, край закруглен. Паренхима однородная, эхогенность минимально повышенная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменен.
Желчный пузырь:
В размерах не увеличен 54×15мм Стенка 2 мм Содержимое эхогенное Воротная вена 10 мм, селезеночная вена 5 мм, нижняя полая вена 14 мм, брюшной отдел аорты 15−17мм, гепатохоледох 5 мм Поджелудочная железа:
В размерах не увеличена23×11×26мм. Контур ровный, нечеткий.
Паренхима однородная, эхогенность обычная.
Вирсунгов проток не визуализируется. Выпота в сальниковой сумке не виз-ся.
Селезенка:
Размеры: 98×53 мм Контур ровный, четкий. Паренхима однородная, эхогенность обычная.