Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России

Актуальность темы

исследования. Обеспечение населения медицинской помощью является проблемой для всех стран независимо от уровня развития, моделей хозяйствования и организации функционирования финансовой системы. Но для России эта проблема приобретает особую остроту. Сегодня в мировом рейтинге систем здравоохранения 191 страны мира Россия занимает 130 место, уступая Белоруссии, Украине, Узбекистану, Казахстану и прибалтийским странам1. По подсчетам российских специалистов, суммарный экономический ущерб от потери здоровья населения, занятого в экономике России, составил 289,1 млрд. рублей, или 64,8 млрд долл. США. Тогда как только сокращение не предотвращенной смертности, инвалидности и заболеваемости в состоянии дать 30−40 млрд. рублей в год экономического эффекта. Ухудшение здоровья населения и снижение его численности в нашей стране является отражением продолжающегося снижения уровня жизни, инфляции, экономической и политической нестабильности в обществе, а также неудовлетворительной деятельности учреждений здравоохранения. То есть, неблагополучное состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом общих социально-экономических проблем, но и рядом негативных обстоятельств внутри системы здравоохранения. Во многом они связаны с несбалансированностью ресурсной базы, неэффективным использованием ограниченных финансовых средств, а также несовершенством организации оказания медицинской помощи и контроля над ее качеством на всех уровнях.

В настоящее время важнейшей задачей федерального правительства, органов власти субъектов РФ и местного самоуправления в области здравоохранения является практическая реализация конституционных прав граждан страны на обеспечение доступности и бесплатности медицинских услуг.

1. Ведомости. 2000. 22 июня.

2. Прохоров Б. Б., Шмаков Д. И. Оценка себестоимости статистической жизни и экономического ущерба от потерь здоровья. Проблемы прогнозирования. 2002, № 3. — С. 80.

Одной из основных причин, не позволяющих полностью реализовать гарантированное право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, является обусловленная экономическими факторами недостаточность финансирования отрасли. Серьезной проблемой в решении этой задачи является то, что финансирование данной сферы в большей его части возложено на местные бюджеты и бюджеты субъектов РФ, доходная база которых была существенно ослаблена за последние годы.

Введение

обязательного медицинского страхования также не позволило решить финансовые проблемы отрасли. Кроме этого существует неупорядоченность государственного финансирования здравоохранения, пока не удалось построить такую систему планирования и финансирования расходов на здравоохранение, которая бы способствовала эффективному использованию финансовых ресурсов отрасли.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования несомненна и обусловлена неблагополучным положением в сфере здравоохранения. Учитывая, что от состояния системы здравоохранения в стране зависит социальное благополучие общества, необходимо создать эффективный финансовый механизм, способствующий, во-первых, укреплению доходной базы здравоохранения, что гарантировало бы экономическую устойчивость и стабильность как отрасли в целом, так и каждого лечебного учреждения. Во-вторых, позволяющий рационально расходовать имеющиеся средства, что обеспечит более качественную медицинскую помощь населению страны.

Решение данной проблемы требует проведения комплексного теоретико-практического исследования, определяющего основу, цели и способы совершенствования системы формирования и использования финансовых ресурсов российского здравоохранения.

Степень разработанности проблемы. Анализ имеющейся научной литературы по проблеме показал, что в той или иной степени посвящены вопросам формирования и использования финансовых ресурсов государства и предприятий труды С. В. Барулина, Э. А. Вознесенского, Л. А. Дробозиной, В. П. Иваницкого, А. Ю. Казака, В. Г. Князева, Г. М. Колпаковой, Г. Б. Поляка, В.М.Родио-новой, М. В. Романовского, Б. М. Сабанти, В. И. Самарухи, Н. Г. Сычева и др.

Значительный вклад в становление современной экономической теории и методологии здравоохранения, системы его организации, управления и финансирования внесли А. И. Вялков, Ф. Н. Кадыров, В. П. Корчагин, Н. А. Кравченко, В. З. Кучеренко, В. Ю. Семенов, Н. Г. Шамшурин, В. М. Шипова и др.

Отраслевой аспект социально-экономических проблем и пути реформирования экономических и финансовых отношений в сфере здравоохранения освящены в работах Н. В. Герасименко, Л. Е. Исаковой, Ю. П. Лисицина, Н. Мелянченко, В. И. Стародубова, И. М. Шеймана, С. В. Шишкина и других авторов. Однако до сих пор многие теоретические и организационные вопросы в этой области остаются дискуссионными или мало исследованными в силу изменившихся рыночных условий хозяйствования. Многочисленные публикации по вопросам организации финансов здравоохранения часто носят противоречивый характер. Кроме того, в специальной литературе недостаточно разработаны вопросы, касающиеся комплексной оценки финансового обеспечения отрасли.

Актуальность проблемы, недостаточная теоретическая и практическая разработанность отдельных ее сторон, наличие широкого круга дискуссионных вопросов реформирования отрасли, диспропорции развития систем здравоохранения в регионах РФ предопределили выбор темы настоящего исследования и повлияли на постановку его целей и задач.

Цель и задачи исследования

Цель диссертации состоит в разработке рационального, социально-ориентированного финансового механизма функционирования системы здравоохранения в России на основе развития теории финансов, разработки комплекса мер по совершенствованию порядка формирования и использования финансовых ресурсов отрасли, поиска нетрадиционных источников её финансирования.

Для достижения этой цели в диссертации были поставлены и решены следующие задачи:

— исследовать особенности формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения;

— провести анализ основных источников финансирования здравоохранения РФ и рассмотреть возможные источники финансирования медицинских учреждений;

— исследовать специфику элементов финансового механизма сферы здравоохранения применительно к формированию и использованию финансовых ресурсов учреждениями отрасли;

— изучить действующую систему бюджетного финансирования здравоохранения, проанализировать и критически оценить существующие методы бюджетного финансирования регионального здравоохранения;

— проанализировать сложившийся механизм формирования и использования средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования, выявить его недостатки и их причины;

— определить роль негосударственных доходов медицинских учреждений на современном этапе развития отрасли и дальнейшие направления развития предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения;

— разработать комплекс предложений и практических рекомендаций по совершенствованию механизмов образования и рационального использования финансовых ресурсов системы здравоохранения в целях сохранения и укрепления здоровья населения.

Предметом исследования является система финансовых отношений, возникающих в процессе образования и расходования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения.

Объектом исследования являются государственные, муниципальные и частные учреждения здравоохранения, оказывающие населению амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь (на примере Саратовской области).

Теоретической и методологической основой исследования выступают общая теория финансов и финансовых ресурсов, труды отечественных экономистов, посвященные исследованию экономики социальной сферы и финансовых проблем сферы здравоохранения, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, субъектов РФ, материалы исполнительных органов власти, рекомендации научных конференций по изучаемой проблеме, материалы периодических изданий.

В диссертационной работе применялись общенаучные методы и приемы: диалектический метод познания, раскрывающий возможности изучения экономических явлений в их развитии, взаимосвязи и взаимообусловленности, метод научной абстракции, принцип логического, системного и причинно-следственного анализа и синтеза, сравнение. Анализ практических данных осуществлялся с использованием методов группировки, выборки, обобщения, а также графических методов.

Информационной базой исследования служат материалы Министерства финансов, Министерства здравоохранения РФ и Саратовской областиплановые и отчетные данные фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации, Саратовской областиинформация органов государственной статистики и периодической печатиданные финансовых отчетов о деятельности отдельных медицинских учреждений Саратовской области.

Научная новизна исследования в целом заключается в разработке теоретических, методических и практических подходов к организации формирования и эффективного использования финансовых ресурсов учреждениями здравоохранения на основе определения комплекса мер по рационализации финансового механизма в сфере здравоохранения.

Конкретные научные результаты диссертационного исследования заключаются в следующем:

— определены особенности и уточнено понятие финансовых ресурсов здравоохранения как фондов совокупных денежных ресурсов, мобилизуемых из разных источников на осуществление и развитие деятельности медицинских учреждений, которая носит ярко выраженный социальный характер;

— раскрыто содержание и дано авторское определение финансового механизма системы здравоохранения как совокупности форм, видов и способов организации финансовых отношений, возникающих в процессе деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения по поводу формирования их доходной базы и ее использования в целях эффективного функционирования системы охраны здоровья граждан, а также сформирована по элементам его структура;

— на основе систематизации элементов финансового механизма предложена для современной России авторская модель рыночного финансового механизма учреждений здравоохранения и дана ее развернутая характеристика;

— разработаны рекомендации, касающиеся рационализации состава источников, механизмов формирования финансовых ресурсов отрасли и возможностей их количественного роста, позволяющие улучшить гарантированную государством медицинскую помощь населению путем развития страховых принципов формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения, в частности предложено: укрепить доходную базу фондов ОМС за счет увеличения поступлений от единого социального налога за счет регулирования оплаты труда в частном секторечастично передать функции плательщика обязательных платежей по обязательному медицинскому страхованию от работодателей к самим работникаммаксимально интегрировать финансовые потоки здравоохранения в системе ОМС;

— разработаны меры, направленные на развитие финансовых механизмов привлечения дополнительных ресурсов в отрасль через стимулирование развития предпринимательской деятельности в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях, а также меры по ее государственному регулированию;

— предложены меры, стимулирующие организации и население приобретать медицинские услуги за счет собственных средств путем упорядочения налоговых льгот: по налогу на прибыль — увеличить налоговые вычеты до уровня полного возмещения затрат организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование своих сотрудниковпо налогу на доходы физических лиц — дополнить социальные налоговые вычеты суммой расходов по договорам добровольного медицинского страхования;

— как временная мера в сложившихся условиях недофинансирования отрасли, предложена авторская методика расчета размера соплатежей населения в финансировании амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях, как разницы между объемом средств, затраченных на оказание услуги и величиной доходов, полученных ими из государственных источников.

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Теоретическая значимость работы заключается в том, что результаты, полученные автором, способствуют расширению теоретической базы исследования, необходимой для рационализации механизма образования и использования финансовых ресурсов в отрасли здравоохранения.

Практические рекомендации, разработанные в результате исследования, могут быть использованы в работах прикладного характера, а также в деятельности региональных и муниципальных органов власти при выработке концепции финансового реформирования сферы здравоохранения. Использование выводов, представленных в диссертационной работе, может способствовать совершенствованию механизма формирования и эффективного использования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения и как следствие проведению эффективной социально-экономической политики в Саратовской области и других регионах.

Апробация диссертационного исследования. Основные результаты научного исследования по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях по итогам НИР за 2003 и 2004 гг. в Саратовском государственном социально-экономическом университете (Саратов, 2003 г., 2004 г.), а также на международной научно-практической конференции «Финансовый механизм и его правовое регулирование» (Саратов, СГСЭУ, СГАП, 2003 г.).

Ряд практических выводов и рекомендаций, полученных автором, были использованы Министерством здравоохранения Саратовской области при разработке концепций финансового реформирования сферы здравоохранения области, что подтверждено справкой о внедрении.

Отдельные результаты диссертации использовались при чтении лекций для главных врачей лечебных учреждений Саратовской области, организованных Институтом дополнительного образования при СГСЭУ. Материалы исследования используются в учебном процессе в Саратовском государственном социально-экономическом университете при изучении и преподавании курсов «Финансы, денежное обращение и кредит», «Бюджетная система РФ», что также подтверждено справкой о внедрении в учебный процесс.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, общим объемом 2 п. л.

Структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 179 страницах и состоит из введения, двух глав, включающих пять параграфов, заключения, списка использованной литературы и приложений. Работа содержит 12 таблиц, 8 рисунков, 4 приложения. Список использованной литературы включает 144 наименования.

Заключение

.

Теоретическая часть работы начинается с комплексного исследования сущностных и организационно-методологических вопросов, касающихся содержания категорий финансовые ресурсы и финансовый механизм, а также особенностей формирования и использования финансовых ресурсов и источников их образования в системе здравоохранения. В результате делается вывод, что финансовые ресурсы здравоохранения — это фонды совокупных денежных ресурсов, мобилизуемых из разных источников на осуществление и развитие деятельности медицинских учреждений, которая носит ярко выраженный социальный характер. В практической деятельности финансовые ресурсы выступают в двух основных видах: долгосрочные финансовые средства (средства, направляемые в основные фонды) и краткосрочные (финансовые средства для текущей деятельности). Также финансовые ресурсы делятся по степени принадлежности (собственные, заемные и привлеченные) и по источникам формирования (внутренние и внешние).

Неоднородность источников финансовых ресурсов требует теоретического обоснования их классификации. Группировка в работе проведена по следующим признакам: по видам собственности — государственные (муниципальные) средства — это бюджетные средства, государственные внебюджетные фонды, внебюджетные средства государственных организаций, кредиты под государственные (муниципальные) гарантии и негосударственные средства — это личные средства юридических и физических лицпо отношениям собственности — на собственные (внутренние), привлекаемые и заемные (внешние) — по форме организации — имеющие фондовый и нефондовый характерв зависимости от характера деятельности — от основной деятельности и дополнительной.

При определении типа финансового обеспечения, сложившегося сегодня в Российской Федерации установлено, что действующая система смешанного финансирования здравоохранения РФ относится преимущественно к бюджетной, так как доля средств ОМС в структуре общих доходов отрасли составляет не более 35%, а средств населения -12%.

Анализ финансового обеспечения, отрасли за счет государственных источников показал, что реальная величина государственных расходов на здравоохранение за период с 1993 по 2003 год имеет устойчивую тенденцию уменьшения. Расчеты, проведенные в работе, свидетельствуют, что расширение состава источников финансовых ресурсов отрасли не привело к увеличению объемов ее финансирования по отношению к ВВП и достижению уровня расходов на охрану здоровья, соответствующего объективным закономерностям общественного развития. Доля ВВП, направляемая на здравоохранение, в 1993 году составляла 3,7%, против 3,4% ВВП в 2003 году. Сегодня уровень государственных расходов на здравоохранение в сопоставимых ценах реально соответствует уровню 1994 года (7,0 млрд руб. в 1994 г. и 7,1 млрд руб. в 2003 г.).

Обеспечение медицинских учреждений потребным размером финансовых ресурсов и эффективность их использования в современных условиях во многом зависят от научной организации финансового хозяйства, в том числе его финансового механизма, роль и значение которого в условиях ограниченного финансирования, объективно возрастает.

Финансовый механизм здравоохранения рассматривается в работе как совокупность форм, видов и способов организации финансовых отношений, возникающих в процессе деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения по поводу формирования их доходной базы и ее использования в целях эффективного функционирования системы охраны здоровья.

Структура финансового механизма системы здравоохранения включает формы и виды формирования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения, принципы и способы финансирования, направления использования финансовых ресурсов. При этом действия каждого элемента должны быть взаимосвязаны, согласованны и нацелены на аккумуляцию финансовых ресурсов ЛПУ для оказания услуг с целью удовлетворения потребностей населения в качественной медицинской помощи.

Основой финансового механизма являются следующие организационные элементы: нормативная база функционирования учреждений здравоохранения, финансовое планирование доходов и расходов учреждений здравоохранения, финансовый контроль над составлением и исполнением финансовых планов учреждений здравоохранения.

Финансовый механизм учреждений здравоохранения в рыночной среде существенно трансформируется. Рассматривая финансово-экономический механизм системы российского здравоохранения, в работе выделены две его модели: административно-командная и рыночно-регулируемая, и дана их характеристика. Сегодня в РФ происходит строительство второй модели и очень важно, чтобы в действительности ей были присущи все характерные признаки этого типа.

Оценка действующего механизма формирования и использования финансовых ресурсов региональной системы здравоохранения на примере Саратовской области, выявила ряд недостатков в финансировании медицинских учреждений.

Сеть ЛПУ на территории Саратовской области финансируется главным образом за счет государственных средств: в значительной мере из консолидированного бюджета области и средств территориального фонда ОМС. Объем средств, выделяемых на здравоохранение из консолидированного бюджета, в абсолютном выражении неуклонно возрастает (за период с 1998 по 2003 г. г. в 3,5 раза). Однако, в относительном выражении в бюджетах всех уровней сокращается доля, финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение. Так в консолидированном бюджете доля расходов на здравоохранение в 2002 г. составляла 14,3% ко всей расходной части бюджета, а в 2003 г. лишь 12,8%. Подобная ситуация складывается из-за отсутствия достаточного количества средств в региональном и особенно местных бюджетах по причине недостаточности источников доходов, что объясняется, прежде всего неблагополучным социально-экономическим положением Саратовской области. В 2003 году невыполнение по бюджету сложилось по 14 муниципальным образованиям, тогда как основным источником финансирования расходов на здравоохранение области являются именно местные бюджеты (80%). В результате медицинские учреждения обеспечены необходимыми средствами по смете, в лучшем случае, на 60−70% от потребности, в худшем — на 30%, что делает невозможным проведение на должном уровне диагностических и лечебных мероприятий.

Развитие рыночных отношений, в настоящий момент, практически не отразилось на финансовом механизме органов власти, в котором, по-прежнему преобладает экстенсивный подход при финансировании. Приоритетом для органов власти всех уровней является содержание подведомственной сети учреждений, а не оказание услуг населению. Введенное программой государственных гарантий понятие государственный заказ, как оплата за счет средств бюджета определенного объема медицинской помощи, не нашло пока применения на практике (ПГГ принималась в области только на 2002 г.). И пока финансирование больниц, на которые в структуре расходов приходится в среднем 75% средств, будет осуществляться, исходя, из количества больничных коек, управление больницы будет стремиться увеличить их количество до максимально возможных размеров и держать их заполненными. Не решится и проблема рационализации штатов медицинских учреждений (численность областных и муниципальных учреждений за период с 1997 по 2003 гг. снизилась на 3,3%, тогда как штаты в них увеличились).

Введение

ОМС в области не позволило осуществить полноценный переход к страховой медицине: действующая в регионе система не обеспечивает население гарантированной государством медицинской помощью соответствующего объема и качества.

Финансирование территориальной программы ОМС в настоящее время производится только за счет ЕСН, поступающего от организаций. Областная и местные администрации не проводят ОМС неработающих граждан, тогда как в среднем по области численность неработающего населения составляет почти 65% от общей численности проживающих на ее территории. Следствием этого является действующий на территории области особый порядок оплаты ЛПУ счетов за пролеченных больных: счета, рассчитанные по установленным тарифам, оплачиваются с применением коэффициента 0,3, то есть оплачивается лишь 30% стоимости лечения. Действующая система ОМС характеризуется осуществлением выплат нестрахового характера, в результате возникает социальная несправедливость и отсутствие заинтересованности работающего населения в осуществлении ОМС.

Кроме этого Саратовская область сегодня является одним из немногих регионов, где средства, направляемые на финансирование учреждений здравоохранения, аккумулируются в фонде и оттуда в виде оплаты за лечение по счетам поступают в ЛПУ, минуя страховые компании (их 4). В подобной ситуации функции этих организаций непонятны, так как у них нет экономических и финансовых рычагов влияния на повышение качества и эффективности лечения больных в медицинских учреждениях.

В итоге, можно сделать вывод, что в Саратовской области сложилась низкая степень реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

В целом уровень государственного финансирования региональной системы здравоохранения недостаточный. По степени финансового обеспечения населения (на одного жителя в год) средствами ОМС и бюджетов здравоохранения в 2002 году регион занимал 86 место среди 91 участника системы ОМС. Причем, если по обеспеченности бюджетными средствами Саратовская область находится на 58 месте, то по доходам системы ОМС на 89 месте.

Из-за ограниченного государственного финансирования возрастает значение негосударственных средств в финансово-экономическом механизме здравоохранения. Данные ресурсы классифицированы в работе по следующим признакам: в зависимости от источников (средства, полученные от предпринимательской деятельности, целевые безвозмездные перечисления и заемные средства) — в зависимости от вида деятельности (средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, доходы, полученные от использования в коммерческих целях имущества, благотворительные взносы, доходы от продажи технологий, методов лечения, информации, прочие доходы) — в зависимости от элемента, составляющего финансовый результат (средства, получаемые от реализации продукции, работ, услуг, средства, получаемые от реализации основных фондов и иного имущества, внереализационные доходы, привлеченные средства).

Основной вид негосударственных источников — это средства и доходы, полученные от предпринимательской деятельности. Предпринимательство в здравоохранении в настоящее время развивается в двух его секторах: в государственных (муниципальных) учреждениях и частном секторе. Сложности с установлением особого правового статуса бюджетных учреждений здравоохранения, оказывающих платные медицинские услуги, являются свидетельством, того, что оказание подобных услуг данным учреждениями — мера вынужденная, но при этом в сложившихся условиях очень важная. В период перехода к рыночным отношениям сочетание государственного финансирования с финансированием из негосударственных источников является необходимым условием нормального функционирования общественного здравоохранения. В России достаточно долго сохранится ситуация, когда бесплатные и платные услуги будут, скорее всего, оказываться в одном и том же бюджетном лечебном учреждении. Поэтому, даже считая, что это временная мера, необходимо совершенствовать этот механизм, так как сегодня руководство отдельных учреждений не стремится форсировать их развитие. В то время как в ЛПУ, оказывающих платные услуги, поступления от них позволяют финансово обеспечить ряд статей, финансирование которых из государственных средств традиционно ограниченно и таким образом самостоятельно решать часть проблем (статьи, позволяющие вести хозяйственную деятельность составляют 50−60% в структуре доходов от платных услуг).

Отсутствие инициативы объясняется, во-первых, несовершенством нормативной базы, введением в действие некоторых статей Бюджетного кодекса РФ, которые полностью ликвидируют мотивации к осуществлению подобной деятельности. Ограничивает интерес к рассматриваемой деятельности также и действующий порядок налогообложения прибыли. Глава 25 Налогового Кодекса не предусматривает никаких льгот по налогу на прибыль для учреждений отрасли и исходит из принципа налогооблагаемости любых доходов от платных услуг любого рода.

Во-вторых, тормозит развитие инициативы со стороны лечебно-профилактических учреждений недостаточная экономическая подготовка руководителей учреждений к работе в новых условиях и отсутствие материальной заинтересованности сотрудников (непосредственным исполнителям этих услуг достается небольшая доля от стоимости услуги — 20−30%).

Также среди ограничений развития рынка медицинских услуг можно выделить низкую покупательную способность основной части населения страны, а в целом — экономическую нестабильность и множество других условий. Преодоление этих негативных тенденций позволит увеличить доходы бюджетных учреждений здравоохранения от оказания медицинских услуг за плату.

В перспективе же, по нашему мнению, необходимо вывести деятельность по оказанию платных медицинских услуг за пределы бюджетных ЛПУ, целесообразнее развивать для этого частный сектор здравоохранения. Частная практика позволяет расширить объём медицинской помощи, предоставить пациентам возможность для реализации их права на свободу выбора, а медицинским работникам создаёт условия для выравнивания материального положения.

На основе выводов и результатов исследования разрабатываются конкретные предложения и практические рекомендации по реформированию порядка образования и использования финансовых ресурсов сферы здравоохранения.

Принимая во внимание факт, что система ОМС в России получила существенное развитие и, учитывая, что посредством медицинского страхования должна финансироваться подавляющая часть оказания медицинских услуг населению, представляется целесообразным сохранить и развивать страховые принципы формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения. Для этого необходимо:

1. Перейти от бюджетного финансирования деятельности учреждений здравоохранения на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных.

2. Интегрировать финансовые потоки здравоохранения в максимальной степени в системе ОМС.

3. Укрепить доходную базу фондов ОМС за счет увеличения поступлений от единого социального налога. Для этого, возможно, использовать несколько вариантов механизма государственного регулирования оплаты труда работников частного сектора.

4. Частично передать функции плательщика обязательных платежей по ОМС от работодателей к самим работникам, закрепив в их сознании представление о зависимости размера получаемых медицинских благ от суммы уплаченных обязательных платежей. Необходим персонифицированный учет медицинских услуг с формированием индивидуальных лицевых счетов.

5. В рамках проведения в стране единой государственной политики в области здравоохранения необходимо, устранить существующее обилие различных, конкретных вариантов ОМС, действующих в различных субъектах Федерации, практику игнорирования целым рядом субъектов Федерации основных положений Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» .

Особое внимание в работе уделено разработке мер, направленных на развитие финансовых механизмов привлечения дополнительных ресурсов в государственные (муниципальные) учреждения отрасли. Рассматривая границы их предпринимательской деятельности, делается вывод, что она в большинстве случаев не попадает в понятие предпринимательской деятельности, данное Гражданским кодексом РФ. Поэтому целесообразно было бы оказание платных медицинских услуг по основной деятельности в бюджетных ЛПУ не относить к предпринимательской деятельности, при условии, что доход от указанной деятельности учреждение будет реинвестировать на непосредственные нужды обеспечения, развития и совершенствования процесса оказания медицинских услуг. Отсюда следует, что прибыль от социально-значимых услуг не должна подлежать налогообложению. Исключение должна составить прибыль, получаемая от прочей деятельности, которая будет облагаться налогом на прибыль в общем порядке.

Параллельно необходимо проводить мероприятия по государственному регулированию порядка оказания платных услуг в государственных медицинских учреждениях. Представляется целесообразным введение следующей льготы в 25 главу «Налог на прибыль организаций»: в пределах рыночной стоимости на услугу здравоохранения, определяемой согласно ст. 40 первой части Налогового кодекса, освободить от налогообложения прибыль, получаемую от реализации социально-значимых медицинских услуг населению. В случае превышения рыночной стоимости монополистами облагать ее налогом на прибыль в общеустановленном порядке.

Налоговые льготы можно также использовать для улучшения социальной обстановки в отрасли и укрепления ее материально-технической базы. В этих целях необходимо установить фиксированный процент отчислений полученной учреждением прибыли в образуемые им фонды.

Разрабатывая механизмы, стимулирующие ЛПУ оказывать платные услуги, необходимо параллельно создавать стимулы для населения и организаций приобретать эти услуги за счет собственных средств: в условиях ограниченной платежеспособности населения необходимо стимулировать, в первую очередь, коллективное медицинское страхование за счет работодателя. Представляется целесообразным установить предельный лимит расходов на ДМС по каждому сотруднику в отдельности в абсолютном денежном выражении в целях налогообложения прибыли. Для лиц, неохваченных коллективным страхованием, должны быть предусмотрены налоговые льготы по индивидуальному медицинскому страхованию.

Также необходимо создать благоприятные условия для того, чтобы пожертвования государственным и частным учреждениям отрасли стали регулярными. Первое условие — освободить благотворительные взносы от налогов. Кроме этого реальным источником финансирования ряда лечебных заведений сектора здравоохранения могли бы стать финансовые ресурсы организаций. Для этого, по нашему мнению, необходимо вернуться к отмененной 25 главой Налогового кодекса системе налоговых льгот по налогу на прибыль юридическим лицам, содержащим на своем балансе объекты социально-культурной сферы (в т. ч. медицинские учреждения).

Таким образом, помимо прямого государственного финансирования необходимо широко использовать методы косвенного бюджетного финансирования медицинских учреждений через систему налоговых льгот.

Как временную меру, направленную на улучшение финансового обеспечения отрасли, в сложившихся условиях хронического недофинансирования, можно использовать предложенную методику расчета соплатежей населения за стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, предоставляемую в системе общественного здравоохранения, основанную на оплате больными части расходов на лечение с учетом поступления средств в ЛПУ из бюджета и системы ОМС. При этом для инвалидов и ряда категорий хронически больных должны быть сохранены гарантии бесплатного получения всей необходимой медицинской помощи.

Такая методика определения размера соплатежей, с одной стороны позволит большему числу населения получить качественную медицинскую помощь, с другой стороны медицинское учреждение получает возможность исполнять свои функциональные обязанности в условиях недофинансирования.