Сравнительная оценка терапии первой линии первично-диссеминированного и метастатического рака молочной железы

Лечение рака молочной железы — одна из наиболее важных проблем клинической онкологии, так как это одна из агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей у женщин, которая занимает в структуре онкологической заболеваемости первое место, а также является одной из основных причин смерти тысяч женщин во всем мире.

Ежегодно на территории СНГ регистрируется более 50 тысяч женщин с впервые установленным диагнозом рака молочной железы. В 2002 году выявлено 45 857 новых случаев РМЖ в России. Вновь выявленный в 2002 году рак молочной железы был диагностирован: I-II стадии — 60,3% больных, III стадия — 25,5%, IV стадия у 12,3% больных [23]. В 2003 году заболеваемость РМЖ в г. Краснодаре составила 41,7 человек на 100 тысяч женского населения (4 стадия диагностирована в 9,1% случаев) [15]. Кроме того, постоянно увеличивается количество метастатического рака молочной железы за счет пациенток, ранее получавших лечение по поводу данного заболевания.

Основной причиной смерти больных раком молочной железы является метастазирование опухоли.

Ведущее место в современной онкологической науке занимаютиследования по проблеме рака молочной железы. Появление открытий в понимании биологии рака молочной железы дает новые перспективы в терапии метастатического рака молочной железы.

Наряду с появлением новых препаратов (моноклональных антител, ингибиторов ангиогенеза) одним из важных методов лечения этой группы больных является химиотерапия, хотя, она, по существу, носит паллиативный характер. Несмотря на довольно высокую чувствительность рака молочной железы к цитостатикам, а также гормональным препаратам, полное излечение больных метастатическим раком молочной железы невозможно. В связи с этим целью химиотерапии первично-диссеминированного и метастатического рака молочной железы является улучшение непосредственных и отдаленных результатов, при этом получение у пациенток удовлетворительного качества жизни [3,17].

Наиболее часто применяемыми схемами в терапии первой линии первично-диссеминированного и метастатического рака молочной железы в течение последних двадцати лет являлись CMF и CAF. По данным ряда авторов эффективность их составляет: 26−62% (CMF) и 43−82% (CAF), при этом медиана выживаемости колеблится от 16 до 20 месяцев (CMF) и 18−26 месяцев (CAF) [95].

В последние годы находят широкое применение комбинации новых противоопухолевых препаратов. Наиболее активные из них: противоопухолевые антибиотики, винкаалкалоиды, таксаны, алкилирующие агенты, антиметаболиты, эффективность которых при монотерапии по данным различных авторов составляет от 20 до 50%, а при их комбинированном применении — 40−70% [46,56,70].

Одним из представителей нового поколения противоопухолевых лекарственных препаратов является навельбин (винорельбин). Навельбин педставляет собой полусинтетическое производное винкаалкалоидов и эффективен как в монорежиме, так и в комбинации с другими препаратами, в терапии первой линии диссеминированного рака молочной железы [35,53,93]. Из комбинаций навельбина с другими цитостатиками наиболее эффективной является комбинация с доксорубицином в терапии 1-ой линии диссеминированного рака молочной железы, общий эффект которой составляет от 30% до 70% [84]. Однако лимитирующим фактором в использовании антрациклинсодержащих режимов является их высокая токсичность, прежде всего за счет гематологической (нейтропения III-IV степени более 50%) и кардиотоксичности (5%) [31].

В настоящее время большое внимание уделяется улучшению качества жизни пациентов, которым проводится химиотерапия [16]. Одним из путей улучшения качества жизни этих пациентов, является применение комбинаций с новыми противоопухолевыми препаратами, обладающими менее выраженной токсичностью.

Целью данной работы является:

Сравнительное изучение эффективности, безопасности и фармакоэкономического эффекта новой комбинации Nav/Dox с наиболее распространенными схемами CAF и CMF при использовании в первой линии терапии первично-диссеминированного и метастатического рака молочной железы. .

Задачами данного исследования являются:

1. Сравнительная оценка непосредственной эффективности комбинаций препаратов: CMF, CAF, Nav/Dox.

2. Сравнительная оценка токсичности комбинаций CMF, CAF, Nav/Dox.

3. Проведение сравнительного анализа отдаленных результатов терапии.

4. Оценка качества жизни пациенток, получавших лечение данными комбинациями противоопухолевых препаратов.

5. Осуществление фармакоэкономического анализа использования изученных комбинаций CMF, CAF, Nav/Dox.

ВЫВОДЫ.

1. Сравнительное изучение эффективности и безопасности схем I линии терапии распространенного рака молочной железы показало возможность увеличения результативности схемы CMF на 20% при добавлении антрациклинов (схема CAF) и в 2 раза при использовании комбинации с навельбином.

2. Возможность достижения полных ремиссий отчетливо увеличивается при применении новых противоопухолевых агентов: при использовании схемы CMF полная ремиссия равна 4%, схемы СAF — 8%, схемы Nav/Dox — 16%.

3. Прогрессирование рака молочной железы в процессе проведения первой линии терапии наступает существенно реже при применении схемы Nav/Dox (16%) по сравнению со схемой CMF (32%).

4. Стандартная схема CMF отчетливо уступает по эффективности новым комбинациям препаратов при всех локализациях опухолевого процесса. Ее эффективность крайне низка в отношении первичной опухоли (21,4%) по сравнению с 71,4% при использовании схем Nav/Dox и CAF.

5. Комбинация CMF не обладает терапевтическим эффектом при метастазах в печень (общая эффективность — 11,1%, ПР — 0) и легкие (общая эффективность — 16,6%, ПР — 0). Использование комбинации Nav/Dox повышает эффективность при метастазах в легкие до 50% (ПР — 25%"), а при метастазах в печень до 66% (ПР -33%).

6. Переносимость комбинации доксорубицина и навельбина (Nav/Dox) удовлетворительна. Характерные для навельбина умеренно выраженные и обратимые побочные эффекты встречаются нечасто: парастезии — 36%, запоры — 32%.

ГЛАВА IV.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проблема лечения рака молочной железы одна из актуальных проблем в современной онкологии, так как это одна из агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей у женщин, занимающая в структуре онкологической заболеваемости первое место. Прогресс в лекарственной терапии, достигнутый в мировой онкологической практике в последние 10 лет, результаты многочисленных исследований не позволяют полностью решить вопрос полного излечения МРМЖ. Короткая продолжительность жизни пациенток (средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов не превышает Злет), небольшая эффективность химиотерапии, а также, не всегда удовлетворительное качество жизни пациентов, делают проблему лечения диссеминированного рака молочной железы наиболее актуальной.

В последние годы проведено множество зарубежных исследований в терапии метастатического рака молочной железы. Максимальная эффективность химиотерапии первой линии, отмечена при использовании комбинации новых противоопухолевых препаратов, в частности навельбина, с доксорубицином, позволяющих получить общий объективный лечебный эффект от 57% [50] до 76% [36].

В России опыт применения этой комбинации препаратов недостаточен. Кроме того, данная комбинация препаратов является дорогостоящей. Поэтому вопрос ее использования в качестве терапии первой линии метастатического рака молочной железы окончательно не решен, так как нет сравнительного анализа эффективности ее и других распространенных схем лечения.

Не только изучение непосредственных и отдаленных результатов терапии, изменения качества жизни пациенток, страдающих первично-диссеминированным и метастатическим раком молочной железы, в результате применения комбинации препаратов навельбина и доксорубицина, а также проведение анализа экономической эффективности и обоснованность использования данной комбинации в терапии больных первично-диссеминированным и метастатическим раком молочной железы являлось задачами исследования.

Изучение применения комбинации препаратов навельбина и доксорубицина проводилось нами на базе отделения химиотерапии городского онкологического диспансера г. Краснодара с марта 1998 года по март 2001 года, то есть в течение 3 лет. На основе стратификации было сформировано 3 группы наблюдения: лечение по схеме Nav/Dox, лечение по схеме CAF и лечение по схеме CMF.

Исследование было проспективным, нерандомизированным. Впервые в России в проведенном нами исследовании использован фармакоэкономический анализ «стоимость-полезность». примененных комбинаций стандартных (схемы CAF и CMF) и новой противоопухолевой терапии (схема Nav/Dox) в трех статистически идентичных группах наблюдения, сформированных из женщин, страдающих первично-диссеминированным и метастатическим раком молочной железы.

Проведение указанного вида фармакоэкономического анализа для каждой группы наблюдения включало в себя:

1) оценку непосредственной и отдаленной эффективности комбинаций Nav/Dox, CAF и CMF;

2) оценке токсичности изучаемых комбинаций;

3) оценке общей выживаемости;

4) оценке качества жизни пациенток;

5) оценке стоимости лечения.

Проведенный анализ результативности изучаемых комбинаций препаратов позволил установить, что схема Nav/Dox оказалась более эффективной в терапии 1-ой линии пациенток первично-диссеминированным и метастатическим РМЖ, по сравнению со схемами CAF и CMF. В результате лечения общий эффект в этой группе составил 60%, при этом частота полных ремиссий равна 16%. В группах, где применялись схемы CAF и CMF общий эффект оказался равным 52% (схема CAF) и 32% (схема CMF) — при этом полная ремиссия наблюдалась только в 8% и 4% случаев соответственно, достоверно меньше, чем при Nav/Dox (р<0,05) (таблица 33).