Оптимизация методов ранней диагностики рака желчного пузыря при оперативном лечении калькулезного холецистита

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние годы отмечается рост частоты заболеваний желчных путей и органов панкреатодуоденальной зоны как воспалительного, так и опухолевого характера. Среди новообразований особое внимание привлекает рак желчного пузыря (РЖП), диагностика и лечение которого до настоящего времени представляются наиболее трудной и далеко не решенной проблемой.

Материалы, недавно появившиеся в печати, свидетельствуют, что РЖП составляет 3−8% всех злокачественных новообразований, а у лиц старше 60 лет — 12% [2, 30, 34, 42, 61, 108], причем частота его из года в год заметно нарастает. Это объясняется, по-видимому, не только улучшением диагностики, но и ростом абсолютного числа заболевших.

Давно замечено, что РЖП часто (в 80−100%) сочетается с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). На ранних стадиях клинические проявления карциномы желчного пузыря (ЖП) «маскируются» симптомами калькулезного холецистита (КХ) или его осложнений.

Трудности распознавания этой формы рака обусловлены скрытым течением заболевания, большим разнообразием и непостоянством симптомов, отсутствием каких-либо специфических признаков его.

Лабораторные и биохимические исследования в диагностике РЖП имеют значение для установления функциональных изменений печени и поджелудочной железы, которые указывают, как правило, на распространение опухолевого процесса на эти органы. В ранней диагностике карциномы ЖП их значение невелико [2, 22, 66].

По данным И. А. Кикодзе [47], А. Н. Кравчука [52], М. Levrat et al. [147] дуоденальное зондирование с последующим цитологическим исследованием полученного содержимого, только в исключительных случаях помогает установить диагноз РЖП.

При рентгенисследовании желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок можно обнаружить смещение, с давление и деформацию этих органов, изменение рельефа слизистой оболочки, нарушение эвакуаторной функции, что позволяет в 1−15% случаев заподозрить РЖП [13, 34, 62, 77, 169].

Рентгенконтрастные методы (выделительная холецистохолангио-графия, ретроградная панкреатохолангиография) в 80−90% наблюдений не дают четкой тени ЖП и поэтому не информативны для диагностики рака этого органа [22, 85, 108, 109, 117].

Селективная ангиогиография позволяет в ряде случаев правильно поставить диагноз РЖП и выявить метастазы и прорастание опухоли в печень и другие органы, но данное исследование не всегда оправдано из-за тяжести состояния пациентов [62, 77, 117].

Лапароскопия расширяет представление клинициста о локализации и степени распространения бластомы ЖП, помогает установить природу желтухи и выработать план лечения.

М.А.Алиев и соавт. [2] проанализировали суммарные данные 14 авторов, выполнивших по поводу РЖП 248 лапароскопий. Правильный диагноз РЖП установлен в 59,5% наблюдений, в 40−53% случаев были выявлены метастазы в печень, сальник, асцит или плотный опухолевый конгломерат в подпеченочном пространстве.

Однако большинство специалистов считают, что лапароскопия не пригодна для ранней диагностики карциномы ЖП, но имеет диагностико-прогностическое значение [22, 61, 66].

Анализ литературных данных свидетельствует, что наиболее информативными методами диагностики РЖП являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Широкое использование этих методов до операции у больных ЖКБ, особенно у лиц старше 45 лет, позволяют в 34−87% случаев не только поставить правильный диагноз, но и выполнить в плановом порядке радикальную операцию [30, 42, 65, 122].

В тоже время у 5−31,5% больных РЖП отмечаются симптомы острого холецистита и пациенты нередко подвергаются экстренной или срочной хо-лецистэктомии (ХЭ). Во время операции РЖП не выявляется, а диагноз, как правило, устанавливается после планового гистоисследования [24, 66, 108]. Таким образом, выполняемая в этих случаях, ХЭ часто носит паллиативный характер.

Операбельность (резектабельность) РЖП весьма низкая, так как к моменту установления диагноза опухоль оказывается распространенной и не-удалимой.

Анализируя отечественную литературу за период с 1929 по 2005 г.г., мы смогли собрать сведения о 3086 клинических наблюдениях РЖП, опубликованных 69 авторами. Оказалось, что на 3086 случаев РЖП выполнено 624 ХЭ и резекций печени, что составляет 20,2% от числа всех операций. Некоторые авторы [66, 102] указывают на высокий процент ХЭ при РЖП — от 25 до 50%. Однако приравнивать ХЭ к истинной резектабельности нельзя, так как во многих случаях удаление ЖП при поражении его опухолью, носит чисто паллиативный характер.

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций колеблется в пределах 1−7% [5, 56, 61, 66, 77]. Столь малый процент пятилетней выживаемости объясняется тем, что к моменту установления правильного диагноза, опухоль оказывается распространенной и выполняемая ХЭ обычно носит паллиативный характер.

В силу указанных причин, ранняя (особенно интраоперационная) диагностика РЖП с одновременным выполнением радикальной операции, приобретает особое значение, открывая пока единственный путь эффективной борьбы с этим грозным заболеванием.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Цель исследования — разработка и внедрение в клиническую практику интраоперационного способа диагностики ранних стадий РЖП в процессе оперативного лечения больных ЖКБ, позволяющего существенно повысить процент радикальных операций и улучшить результаты лечения пациентов с данной онкопатологией.

Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала и данных литературы провести анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных РЖП.

2. Сопоставить симптомы РЖП с клиникой калькулезного холецистита, чтобы определить реальные возможности для дифференциации этих заболеваний.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику цитологические методы диагностики ранних стадий РЖП, в ургентной и плановой хирургии КХ, что позволит сразу же выполнить радикальную операцию и избежать повторных хирургических вмешательств.

4. Дать оценку эффективности разработанного способа диагностики и хирургического лечения РЖП на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

5. Провести сопоставительный анализ отдельных анамнестических, анатомо-морфологических, клинико-лабораторных характеристик КХ, данных инструментальных методов исследования, с целью возможного прогнозирования риска развития РЖП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведен сравнительный анализ клинических проявлений РЖП и КХ, что позволило выделить достоверные дифференциально-диагностические признаки карциномы ЖП.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика цитологического исследования пузырной желчи и мазков-отпечатков слизистой оболочки ЖП, полученных в процессе ХЭ у больных ЖКБ, позволяющая выявить РЖП на ранних стадиях.

Проведенный сопоставительный анализ с целью выявления факторов риска развития РЖП у больных КХ показал, что наиболее значимыми являются: — возраст 50 и более лет, особенно у женщин- - длительность заболевания более 5 лет;

— рецидивирующий характер течения болезни, наличие осложнений;

— патологические изменения со стороны крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ);

— утолщение стенок или сморщенный ЖП, фиксированное пристеночное полиповидное образование или «нефункционирующий» ЖП по данным инструментальных методов исследований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Примененный в клинической практике способ цитологического исследования пузырной желчи и мазков-отпечатков слизистой оболочки ЖП, выполняемый по ходу ХЭ, позволил установить РЖП на ранних стадиях в 6,78% случаев (на 118 операций), и сразу же довести операцию до радикальной.

Интраоперационная методика выявления РЖП на ранних стадиях высокоинформативна, проста, удобна, не занимает много времени, не требует больших материально-технических затрат.

Примененный вариант интраоперационной диагностики РЖП позволил предотвратить повторные хирургические вмешательства, что благоприятно отразилось на результатах лечения. Количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 3,2 раза.

Разработанный и внедренный способ интраоперационной диагностики РЖП позволил снизить смертность в отдаленном послеоперационном периоде с 40% до 0%.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Итоговые результаты диссертационного исследования, включающего разработанную методику интраоперационной диагностики ранних стадий РЖП в ходе оперативного лечения больных ЖКБ, используются в практике работы хирургического отделений МУЗ ГКБ № 4, МУЗ ГКБ № 3, ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, хирургического отделения Нефтекумской районной больницы Ставропольского края.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургии ФПО, кафедры хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии и кафедры хирургических болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на научной итоговой конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2004, 2005) — на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003) — на научно-практической конференции врачей хирургического профиля Ставропольского края, посвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии СтГМА (Ставрополь, 2004) — на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2005) — на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии, кафедры сердечнососудистой хирургии и высоких технологий, кафедры общей хирургии, хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 — в центральной печати. Получены свидетельства на 4 рационализаторских предложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Предложенный способ цитологического исследования пузырной желчи и мазков-отпечатков слизистой оболочки ЖП, выполняемый по ходу плановой ХЭ и, что особенно важно, при ургентных ХЭ у больных с КХ, позволил диагностировать РЖП в ранних стадиях и сразу же довести операцию до радикальной.

2. Одномоментное (во время первичной операции) доведение объема оперативного лечения до радикального при карциноме ЖП, позволяет избежать повторных операций и тем самым значительно снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения больных с данной онкопатологией.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

Список литературы

включает 172 источника, из которых 108 отечественных и 64 иностранных. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 12 рисунками. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения.

ВЫВОДЫ.

1. Ранние клинические проявления рака желчного пузыря «маскируются» симптомами КХ или его осложнениями, на фоне которых обычно развивается опухоль. УЗИ позволило до операции заподозрить карциному желчного пузыря в 10,1% при 99 плановых холецистэктомиях и только в 5,05% случаев правильный диагноз опухоли был подтвержден цитологически и гистологически. Информативность данного метода составила 50%. При ургентных холецистэктомиях (139 наблюдений) до-операционная ультрасонография не позволила заподозрить бластому ЖП ни в одном наблюдении.

2. К достоверным дифференциально-диагностическим признакам РЖП относятся: изменение характера болей у больных с желчнокаменной болезнью, потеря аппетита и похудение, интенсивно нарастающая желтуха, гепатомегалия, ложный симптом Курвуазье или пальпация опухоли в животе. Однако перечисленные выше симптомы являются поздними и чаще всего свидетельствуют о распространенном злокачественном процессе.

3. Разработанный интраоперационный метод диагностики РЖП, позволил поставить правильный диагноз в 10,0% случаев при 50 плановых холецистэктомиях и в 4,41% наблюдений при 68 ургентных холецистэктомиях. В 11,1% (в 1 из 9 наблюдений) отмечен ложноположительный результат. Чувствительность цитологического исследования равнялась 100%, специфичность — 77,8%, информативность составила 88,9%.

4. Внедренный цитологический метод выявления ранних стадий РЖП в процессе выполнения холецистэктомии позволил повысить процент радикальных операций в 2,5 раза (с 40% до 100%), избежать повторных вмешательств и снизить процент послеоперационных осложнений в 3,2 раза.

5. Проведенный сопоставительный анализ позволил установить, что предикторами риска развития карциномы желчного пузыря являются:

• возраст 50 и более лет, особенно у женщин;

• длительности заболевания более 5 лет;

• рецидивирующий характер течения болезни, наличие осложнений;

• патологические изменения со стороны крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ);

• утолщение стенок или сморщенный желчный пузырь, фиксированное пристеночное полиповидное образование или «нефунк-ционирующий» желчный пузырь по данным инструментальных методов обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Цитологический метод исследования пузырной желчи необходимо использовать при плановых и ургентных ХЭ для выявления ранних стадий РЖП. Удаленный ЖП в сомнительных случаях должен быть вскрыт по ходу операции, осмотрен хирургом и с подозрительных участков взяты мазки-отпечатки для последующего цитологического исследования.

2. Одновременное (во время первичной операции) выполнение радикальной операции при установленном интраоперационном диагнозе РЖП, позволяет избежать повторных хирургических вмешательств и тем самым значительно снизить количество послеоперационных осложнений.

3. Интраоперационный способ диагностики РЖП на ранних стадиях, высокоинформативен, прост, не занимает много времени, не требует значительных материально-технических затрат и рекомендуется к использованию в хирургических стационарах, занимающихся оперативным лечением больных с ЖКБ.