Клинические и социальные факторы совершения общественно опасных действий лицами, страдающими шизофренией или расстройствами шизофренического спектра

Социальная опасность в законодательстве РФ определяется как «связь психического расстройства лица с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда» и является одним из обстоятельств, подлежащих доказыванию (п. 5 ч. 2 ст. 434 УПК). Целенаправленные исследования частоты ООД больных шизофренией и расстройствами шизофреничекого спектра в различных регионах нашей страны за 30 лет свидетельствуют о том, что в целом показатель криминогенности этих лиц не превышает показателя криминогенности психически здоровых, но частота невменяемости в несколько раз выше, чем при других нозологиях [Котов, Мальцева, 2006; Кондратьев, 2010; Винникова, 2009]. Важно, что частота тяжких ООД (убийство, тяжкие телесные повреждения) у них в 2−3 раза превосходит частоту подобных преступлений в остальной части населения, а среди признанных невменяемыми около 45% страдают шизофренией.

Естественно, здесь нельзя исходить исключительно из оценки имеющихся психопатологических расстройств — должно учитываться, как эти расстройства влияют на поведение, в том числе, как они сопряжены с личностью, микрои макроситуацией (трудовым приспособлением, взаимоотношениями в семье и ближайшем окружении), конкретным противоправным действием. Основные психопатологические механизмы ООД подразделяются на две большие группы: продуктивно-психотические и негативно-личностные, и бо? льшую криминогенную роль чаще играет вторая [Котов, Мальцева, 2006]. Оба типа механизмов правонарушения могут отмечаться у одного и того же больного, страдающего расстройствами шизофренического спектра, причем одновременно.

При бредовой мотивации риск ООД обусловлен бредовой защитой, местью, искуплением мнимой вины, а также опосредованным влиянием бреда на поведение. Другим вариантом риска ООД при психотическом состоянии (в том числе при шизофрении) считаются галлюцинации, психические автоматизмы, тяжелые дисфории, импульсивность, помрачение сознания.

Негативные расстройства отражаются в криминальном поведении при шизофрении и феноменологически близких состояниях, если происходит утрата высших эмоций, морально-этическое огрубение, расторможенность низших влечений. Негативно-личностные механизмы ООД при шизофрении могут быть ситуационно спровоцированы, причем их риск повышается при эмоциональном и интеллектуальном дефиците контроля поведения, повышенной внушаемости и подчиняемости, нарушениях влечений с дефицитом высших эмоций. По мнению И. А. Кудрявцева (1988), наибольшую социальную опасность представляют больные с нарушениями смыслообразующей функции мотивов при сохранности побудительной.

Другим аспектом криминогенности больных шизофренией (и при близких состояниях) являются преморбидные особенности. По наблюдениям Ф. В. Кондратьева (2006, 2010), «у больных с отрицательными преморбидными социальными установками, а также у заболевших в период формирования личности и системы социальных отношений количество совершенных во время заболевания ООД почти вдвое выше, чем у подэкспертных с положительными преморбидными установками» .

Связывая общественную опасность психически больных с влиянием социально-бытовых факторов, мы видим, что внешние причины «опосредуются внутренними условиями», и в первую очередь «свойствами личности». При этом положительные социальные установки могут способствовать предотвращению ООД.

Криминогенности больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра на современном этапе развития психиатрии и общества способствует ряд факторов. Так, участились случаи более ранней манифестации указанных расстройств (до 19 лет), а инициальный этап стал чаще оформляться психопатоподобными, аффективными и стертыми аффективно-бредовыми состояниями, у больных стали преобладать негативные, в том числе когнитивные, нарушения, сопряженные с социальной опасностью. Произошел рост числа больных с коморбидной патологией (органическим поражением головного мозга, зависимостью от ПАВ, особенно от наркотических веществ). Стало больше больных с асоциальными и социально неустойчивыми преморбидно-личностными установками и меньше с просоциальными. С 2000 г. увеличилось число больных с преморбидными акцентуациями характера, в возрастной группе от 17 до 30 лет снизился образовательный уровень (даже среднего образования), ухудшился показатель семейного и трудового положения — меньше больных находятся в браке, около половины не работают (из них только половина имеет инвалидность), что влечет материальную необеспеченность.

Существуют различные точки зрения относительно повышенной криминогенности той или иной формы шизофрении, типа течения. Наиболее неблагоприятна в этом плане параноидная форма с непрерывно-прогредиентным или приступообразным течением. Важными предикторами социальной опасности являются повторные акты аутоагрессии, наличие бредовых идей отношения, преследования, ревности, отравления, направленных на конкретных лиц у больных, склонных к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы, а также с деперсонализационно-дереализационными расстройствами.

Бредовая месть как мотив ООД при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра составляет менее 5% от всех правонарушений больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Важно отметить, что месть бывает либо вызвана неоднократными оскорблениями пациента («психически больной»), либо связана с инициативой родственников госпитализации пациента в недобровольном порядке.

Часто социальная опасность больных достаточно четко коррелирует с некоторыми основными симптомами продромального этапа параноидной шизофрении. Также высок риск агрессивного и антисоциального поведения при первом приступе психоза (инициальный деликт возрос с 2% от всех ООД до 4%). При этом основным механизмом тоже является продуктивно-психотический, а объектом — человек. Диагностический и экспертный выводы об «инициальном деликте» при шизофрении правомерен в случае дебюта эндогенного заболевания незадолго до правонарушения или в момент самого правонарушения, при наличии признаков неадекватности действий, парадоксальной реакции на содеянное, при развитии в последующем характерных для эндогенного процесса прогредиентности расстройств, психотических эпизодах и характерных дефицитарных проявлениях в эмоциональной сфере и мышлении.

Вопросы социальной опасности психически больных в судебной психиатрии неотделимы от профилактики повторных правонарушений этого контингента. Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи. Однако меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим ООД, в целом не могут считаться достаточно эффективными. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения. Среди больных, совершивших повторные ООД, более половины состояли под диспансерным наблюдением, а каждый третий — под активным динамическим наблюдением психиатра. Зачастую активная психофармакотерапия больных с повторными ООД практически не проводились, поэтому важно помнить о диссимулятивных тенденциях и применять препараты пролонгированного действия.

Важным вопросом профилактики ООД больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра является повышение эффективности внебольничной помощи. Особое внимание следует уделять первичной диспансеризации населения для своевременного выявления психически больных с антисоциальной направленностью поведения. Своевременная диагностика шизофренического процесса и близких расстройств, правильная психофармакотерапия снижают риск совершения такими больными антисоциальных актов и правонарушений.

В практике судебной психиатрии принято оценивать комплекс из четырех факторов риска ООД: предрасполагающие (индивидуальные особенности, стиль взаимоотношений больного с окружающими, в частности высокая импульсивность, тенденция к нарушению социальных норм), клинические, анамнестические и концептуальные (интеллектуальный уровень, образовательный и семейный показатели, пол и возраст).

Признание общественно полезной деятельности и сохранения трудоспособности при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра рассматривается как важнейший фактор профилактики антисоциального поведения, что стало основой различных реабилитационных программ. На формирование социально-психологических установок больных существенное влияние оказывает их семейное положение, нарушение интерперсональных отношений.

Профилактика первичных и повторных тяжелых правонарушений должна смещаться в сторону социально-адаптационных, реабилитационных мероприятий при поддерживающей терапии.

Введение

в практику препаратов «корректоров поведения», развитие посильной занятости (дневные стационары при ПНД) позволяют повысить эффективность таких мероприятий. В целом, профилактика правонарушений больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра представляет собой динамическую систему мероприятий в работе ПНД (врачей и психологов — с больными и их родственниками).

Таким образом, понятие социальной опасности, ее динамика и профилактика должны основываться на функциональном диагнозе, содержащем предикторы поведения больного. Он, в свою очередь, включает юридически релевантную интеграцию психопатологических, личностных и ситуационных характеристик больного, определяющих его социальное функционирование, способность регулировать свое поведение согласно юридической нормативности общественной жизни. К функциональному диагнозу тесно примыкает субъективная и объективная оценка качества жизни больных, в том числе в начале шизофренического процесса, расстройств шизофренического спектра. Это обретает исключительное значение при глобальных социально-экономических изменениях.