Обстоятельства, исключающие вину медицинских работников. 
Заведомо ложные и необоснованные обвинения медицинского персонала

Правовая защита медицинского работника

Проблема некачественного оказания медицинской помощи и непрофессиональных действий врачей, дефекты медицинской помощи в основном замыкаются на одной проблеме — повышении ответственности медиков. Однако наряду с этим возникла и другая — необходимость защиты самих медиков от необоснованных обвинений со стороны пациентов, т. е. о юридической безопасности профессиональной работы врача. Статья 72 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» наряду с декларативными содержит важное право на страхование риска своей профессиональной ответственности (профессиональной ошибки), которое на практике по ряду причин пока не реализуется. Вместе с тем растет число гражданских исков в связи требованиями возмещения физического и компенсации морального вреда, причиненного медицинскими работниками, и нередко требованиями необоснованными, что вызывает беспокойство. Об этом свидетельствует и практика Ростовского бюро судебно-медицинской экспертизы.

Однако медицина столь сложна, что допустимы ошибки, объективные и субъективные причины которых многочисленны. Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное их отличие от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении небрежности, халатности и невежества медика. Мы уже приводили слова замечательного клинициста, прекрасного диагноста академика И. А. Кассирского о том, что нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научнопрактический стаж, который в своей деятельности «мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его». Это, а не только достижения медицины, должны знать пациенты. Поэтому за такие дефекты при неблагоприятном исходе наказывать врача нельзя, как бы ни было горько принимать это потерпевшей стороне. Настоящий врач сам переживает ошибку и пытается учесть ее на будущее.

Хотелось бы остановиться на причинении врачом вреда здоровью, которое, однако, в связи с особыми обстоятельствами исключает его вину. Причем важно отметить, что УК РФ, который устанавливает состав конкретного общественно опасного деяния (т.е. преступления) и уголовную ответственность за него, содержит и такие положения, которые, несмотря на очевидные признаки преступления, исключают вину. Закон предусматривает такую возможность, когда имеется стечение случайных обстоятельств и влияние определенных условий на характер действий или бездействия лица, при которых оно освобождается от уголовной ответственности. Такие обстоятельства встречаются в работе представителей ряда профессий, в том числе и медицинской. В большинстве случаев это касается таких специальностей, как хирургия, травматология, акушерство и гинекология, реаниматология и др.

Крайняя необходимость. Так, в медицине для устранения основной опасности — причинения вреда здоровью больного, и для достижения цели — спасения его жизни — иногда приходиться действовать в условиях крайней необходимости. В ст. 39 УК РФ прямо указано, что не является преступлением причинение вреда в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами.

Освобождение от возмещения вреда, причиненного лицу в состоянии крайней необходимости, возможно по решению суда и в гражданском процессе в соответствии со ст. 1067 ГК РФ.

К условиям правомерности акта крайней необходимости может относиться, кроме истинного состояния крайней необходимости, также своевременность, при этом она не должна превышать пределов необходимости, ибо причиняемый вред должен быть меньшим, чем предотвращенный.

Обоснованный риск. Не менее часто в медицинской практике встречается еще одно обстоятельство, при котором виновное причинение вреда здоровью не является преступлением, — это обоснованный риск.

Под риском понимается право человека на творческий поиск, на получение наиболее, с его точки зрения, надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойственен некоторым профессиям, в том числе медика. Тактика его необходимых действий или бездействия нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие решения, и отказ от него могут быть опасными для пациента. Однако в случае рискованного поведения медика оно должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях, как медицина, фармация, генетика, экология, может наносить вред здоровью человека.

Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых, не разрешенных к применению, лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск ради спасения жизни человека. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового необходимо и встречается очень часто. Бесспорно, это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств.

Возможность использования права на риск гарантирована врачу или другому медицинскому работнику ст. 41 УК РФ («Обоснованный риск»).

Нередко врачи, осознанно и обоснованно рискуя для спасения больного и нанося вред его здоровью, сами не знают о том, что закон даже при наступлении тяжких последствий освобождает их от уголовного преследования и не считает нанесение ими вреда преступлением. Однако оправданность действий медицинского работника в конкретной сложившейся ситуации может быть признана в соответствии с законом только в том случае, если соблюдаются определенные условия, обусловливающие правомерность риска.

Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни людей. Рискованные действия должны быть направлены только на достижение общественно полезных целей, к которым в медицинской практике относятся сохранение жизни и здоровья пациента или причинение ему меньшего вреда здоровью, по сравнению с грозящим. Риск правомерен, если цель не могла быть достигнута иным, не рискованным, способом, и врач использовал эту возможность, не получив желаемого результата.

Важна степень компетентности и профессионализма врача, принимающего решение. Помимо вертикальной некомпетентности, выделяют горизонтальную некомпетентность, когда специалист не знает необходимых норм, правил, инструкций, направляющих или ограничивающих его поведение в подобных случаях. Правда, стоит отметить, что в России, в отличие от Германии, Англии и США, законодательно не оговорена степень информативности о риске, которому подвергается больной, соглашаясь или отказываясь от вмешательства, т. е. нет «правового стандарта информированного согласия». Эта неконкретность приводит к тому, что все зависит от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения.

Приведем примеры из нашей экспертной практики, в которых очевидность нанесения вреда вызвала подозрение в неправомерности действий врача и обосновала жалобы и назначение судебно-медицинской экспертизы. Однако обстоятельства, которые были доказаны экспертной комиссией, позволили следователю обратиться к ст. 41 УК РФ, доказать обоснованность риска и тем самым исключить преступление.

Из экспертной практики.

1. В сельскую участковую больницу в нетрезвом состоянии доставлен гр-н П., который получил на свадьбе ранение острым предметом. При поступлении пострадавший имел резко бледные кожные покровы и слизистые, артериальное давление 80 на 60. Обнаружена колото-резаная рана внутренней поверхности правого бедра с повреждением бедренной артерии. Из раны вытекала пульсирующая струя крови. К этому времени пульс на правой стоне не определялся, на сонной артерии был нитевидным и слабым. Так как в больнице не было специалиста и каких-либо медицинских препаратов для срочной инфузионной терапии, врач-тераневт после первичной обработки раны и наложения жгута направил больного машиной скорой помощи в центральную районную больницу. Здесь было установлено крайне тяжелое состояние, онемение в правой ноге: стопа мраморного вида, холодная на ощупь. В связи с этим была ампутирована голень на уровне верхней трети.

Родственники потерпевшего подали жалобу в прокуратуру на непрофессиональные действия врача сельской участковой больницы, который сразу не зашил поврежденный сосуд, а длительная (па время перевозки больного) иммобилизация привела к ампутации конечности. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, в которой участвовали высококвалифицированные специалисты. Эксперты установили, что действия врача-терапевта в конкретных условиях были правильными. Промедление было недопустимо, так как угрожало общим заражением крови и смертью, и он пошел на риск, который был обоснованным, так как предотвращал большую опасность — наступление смерти. Риск был оправдан — жизнь больного спасена. Это заключение явилось основанием для отказа в возбуждении уголовного дела.

2. Врач сельской участковой больницы в сопровождении медицинской сестры доставляла машиной скорой помощи травмированного после наезда автомашины пятилетнего ребенка в травматологическое отделение областной больницы. В пути следования состояние ребенка резко ухудшилось, проявились клинические признаки критического состояния. Решив, что наступает смерть, врач не бездействовала, а с помощью медсестры произвела катетеризацию подключичной артерии и начала инфузионную терапию прямо в машине. В областную больницу ребенок был доставлен живым, но в тяжелом состоянии, с артериальным давлением 80 на 40. Несмотря на принятые меры, к концу суток появились признаки резкого ухудшения состояния и наступила смерть.

При вскрытии обнаружены признаки закрытой травмы груди с переломами ребер, ушибом сердца, кровоизлиянием в ткань левого легкого, полученные при ДТП. Кроме того, выявлены признаки патологии терапии — сквозной прокол правой подключичной вены и верхушки легкого, наличие в правой плевральной полости до 800 мл жидкости (инфузионного раствора). Эксперты, установив причину смерти, — тяжелая травма груди, указали на повреждение легкого при катетеризации, ускорившее наступление смерти. Вместе с тем они обратили внимание на необходимость, с одной стороны, срочной доставки больного в специализированное учреждение, с другой — на неотложное оказание реанимационной помощи в виде катетеризации ребенка. Последняя проводилась в неблагоприятных условиях, при которых врач не устранился, а пошел на рискованное действие. В связи с этими обстоятельствами было отказано в возбуждении уголовного дела.

Несчастные случаи (казусы). В медицине встречаются так называемые несчастные случаи (казусы) в виде различных осложнений, которые невозможно предвидеть и предотвратить. Причем нередко они наступают неожиданно в виде внезапной остановки сердца или аллергической реакции, несмотря на принятие необходимых мер, например проведения предварительной пробы. Казус хотя и имеет все признаки умышленного или неосторожного действия, но в отличие от них совершается невиновно и не влечет уголовной ответственности. Казус не предусмотрен уголовным законодательством и приравнивается к невиновному причинению вреда.

Невиновное причинение вреда. Статья 28 УК РФ признает вред совершенным невиновно, если лицо не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий либо не предвидело наступления таких последствий и по обстоятельствам дела не могло их предвидеть. Другим видом невиновного причинения вреда, согласно этой статье, могут быть случаи, когда лицо хотя и предвидело наступление опасных последствий своих действий, но в силу экстремальных условий или несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам, в которых оно находилось, не могло их предотвратить. Подобные обстоятельства бывают и в медицинской практике.

Из экспертной практики Гражданин А., 34 лет, поступил в больницу по поводу односторонней пневмонии в удовлетворительном состоянии. После обследования ему было назначено лечение, но на другой день он неожиданно умер при явлениях анафилактического шока. Расследование этого случая показало, что смерть наступила через несколько минут после внутримышечного введения ему 500 гыс. ед. пенициллина. Причем инъекция была выполнена в соответствии с инструкцией, через 25 мин после подъязычной пробы, не выявившей признаков непереносимости. Да и при опросе больной отметил, что аллергии на введение лекарств не имеет. Следуя рассуждению «После того — значит, вследствие того», родственники обвинили врача в причинении смерти. Судебномедицинская экспертиза при исследовании каких-либо признаков ненадлежащего врачевания не отметила, хотя был сделан вывод о прямой причинной связи между введением пенициллина и наступлением смерти. Было установлено, что такое осложнение предвидеть было невозможно, что его следует расценивать как несчастный случай с невиновным причинением вреда, что и предусматривает ст. 28 УК РФ.

В заключение следует отметить, что во всех подобных случаях на стадиях предварительного расследования и судебного разбирательства основанием для признания отсутствия вины или невиновного причинения вреда здоровью человека является заключение комиссионной судебномедицинской экспертизы с участием высококвалифицированных специалистов, которое может быть положено в основу отказа в возбуждении дела или обвинительного заключения. Врачам следует помнить, что объектом подобной экспертизы являются материалы дела, и прежде всего медицинская карта — важный юридический документ, источник доказательства по делу. Щитом врача от необоснованных обвинений являются также его правовая грамотность, знания основ медицинского законодательства.