Проблема оказания медицинской помощи (услуги)

Проблема оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывала большой интерес не только у медиков, но и у юристов (Е. В. Козьминых, 2001; С. В. Тюренков и соавт., 2001; В. В. Чернобай, 2003; А. М. Чертов и соавт., 2003; А. В. Тихомиров, 1996, 2010, 2012; L. Collier, 1994; D. Emmott, 2001; В. A. Liang, 2002; П. Цанков, Д. Радойнова, А. Ангелова, 2011). При этом очевиден факт, что современное здравоохранение характеризуется усилением тенденций правовой регламентации медицинской деятельности (Г. А. Пашинян и соавт., 2000; В. И. Акопов, Е. Н. Маслов, 2002; Н. И. Неволин, 2003; А. В. Тихомиров, 2009; A. Donabedian, 1996; I. Kalo, 2000).

Решению проблемы профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов (В. И. Акопов с соавт., 1994, 1997, 2001, 2002, 2003, 2005, 2011; Л. М. Бедрин, 1996; В. В. Сергеев, 2000, 2004; В. П. Новоселов, 1998, 2001; В. П. Новоселов, Л. В. Канунникова, 2000; Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 1998, 2001; С. В. Ерофеев, 2001, 2006; Г. А. Пашинян и соавт., 2000, 2004, 2006; Ю. А. Санаев, 2003; С. О. Захаров, 2004; А. Г. Пашинян, 2005; Л. В. Терентьева, 2006; Е. Н. Черкалина, 2009; А. В. Татаринцев, 2011; Н. А. Михеева, 2011; П. С. Березников, 2011; П. О. Родановский с соавт., 2010, 2011; J. Jonbu et al., 1992;

В. Knight, 1993; D. Evans, M. Evans, 1996; V. D. Plueckhahn, B. Z. Stalnaker et al., 1997) и юристов (Ф. Ю. Бердичевский, 1970; А. Н. Савицкая, 1982; Я. Драгонец, П. Холлендер, 1991; И. Н. Поляков, 1998; М. В. Радченко, 2003; О. В. Родин с соавт., 2010; А. В. Тихомиров, 1996, 1998, 2001, 2009, 2010, 2012; П. Цанков, Д. Радойнова, А. Ангелова, 2011).

Следует отметить, что профессиональная деятельность медицинских работников регламентируется не только специальными законодательными актами, но и особыми морально-этическими нормами: врачебной этикой и деонтологией (Н. Н. Бондаренко, 2001; В. В. Бойко, 1999, 2000; Ю. Г. Бойко, Н. Ф. Силяева, 1994).

Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение (Я. Драгонец, П. Холлендер, 1991).

Проблема ответственности в медицине существует ровно столько, сколько существует понятие «врачевания». В различные исторические эпохи ответственность врачей за свои ошибки и упущения носила различную степень выраженности. Много зависело от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены моральноэтических норм и от успехов медицинской науки (Б. Д. Петров, 1962; О. П. Щепин с соавт., 1983; В. П. Котельников, 1987; Я. Драгонец, П. Холлендер, 1991; Ю. Ф. Козлов, 1992; В. И. Акопов, А. А. Бова, 1997; В. В. Хохлов, Ю. А. Хозяинов, 2000; Г. А. Пашинян с соавт., 2009; П. О. Ромодановский с соавт., 2009, 2010; Е. X. Баринов с соавт., 2009, 2010, 2011, 2012; Е. X. Баринов, 2012).

По мнению видных деятелей мировой медицины, пути предупреждения врачебных ошибок заключаются в глубоком анализе самих ошибок, выяснении их причин в каждом конкретном случае, а также в постоянном совершенствовании профессиональных знаний врача (Г. А. Пашинян с соавт., 2009; Е. X. Баринов, 2010, 2011, 2012; Е. X. Баринов с соавт., 2011).

История отечественной медицины знает немало примеров того, что ошибки совершали многие известные российские клиницисты, такие как С. П. Боткин, В. П. Образцов, И. П. Лазаревич, А. Я. Крассовский. Но они в первую очередь старались глубоко проанализировать каждую деталь случая и сделать должные выводы не только для себя, но и для своих учеников и последователей.

Одним из первых в отечественной литературе систематизировал дефекты в оказании медицинской помощи в случаях зубоврачевания Г. И. Вильга (1903). Автор выделил ошибки при консервативном лечении зубов, ошибки при удалении зубов и ошибки зубных техников (протезирование). Иными словами, провел анализ дефектов оказания медицинской помощи в зависимости от стоматологической профилизации (Е. X. Баринов с соавт., 2010, 2011; К. А. Пашков с соавт., 2010).

Одним из первых упоминаний о случае привлечения к уголовной ответственности зубных врачей и зубных техников была статья И. Я. Бычкова «Судебная одонтология» (1928).

Некоторые вопросы, связанные с дефектами медицинской деятельности и уголовной ответственности зубных врачей и врачей-стоматологов за профессиональные правонарушения, нашли отражение в диссертации Г. А. Ботезату «Судебно-медицинская экспертиза повреждений и потери зубов у лиц с предшествующим заболеванием зубной системы» (1966), монографиях крупных российских стоматологов И. М. Старобинского (1927) и А. И. Рыбакова (1966).

И. М. Старобинский (1927) при изложении ошибок в зубоврачебной практике использовал принцип последовательности оказания медицинской помощи, выделяя дефекты, возникающие при местной анестезии, удалении зубов и терапии острых воспалительных процессов на челюстях.

Проблема врачебных ошибок была освещена С. С. Вайлем в его широко известной монографии «Некоторые вопросы врачебной деонтологии» (1969).

При определении меры ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, так как до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно расшифровать многие положения, связанные с этим понятием (В. Д. Федоров, Д. С. Саркисов, 1992; Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 1998; Е. С. Беликов, 1996, 1998; В. В. Сергеев, С. О. Захаров, 2000; Г. А. Пашинян, П. О. Ромадановский, 2002; Г. А. Пашинян с соавт., 2004; Г. А. Пашинян, В. Н. Талалаев, Р. Г. Анютин, 2004).

Понятие «ятрогения» в медицинскую терминологию было введено в XX столетии немецким психиатром О. Бумке. В своей работе «Врач как причина душевных расстройств» (1925) он обратил внимание на вредные последствия неправильного влияния врача на психику больного и назвал такого рода психогенные заболевания «иатрогенными».

В современной литературе существует множество трактовок понятия «ятрогения» и его составляющих: «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врачей», «дефекты в оказании медицинской помощи» и т. д.

Р. А. Лурия (1939) в своей монографии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания» впервые в отечественной литературе подробно изложил проблему болезней, причиной которых явился врач, слово которого, неосторожно брошенное пациенту, становилось источником тяжелых переживаний больного, принимающих порой характер соматического заболевания.

В дальнейшем многие авторы понятие ятрогении значительно расширили. К ятрогении Е. М. Тареев (1970) относил заболевания, причиной которых, по мнению автора, является врач: различные осложнения врачебных вмешательств, невнимательность врача к больному, ошибки терапии, различные побочные явления лекарственных препаратов и т. д.

В группу ятрогенных заболеваний, наряду с вызванными отрицательными действиями врача на психику больного, И. А. Кассирский (1970) предлагал включить и такие заболевания, которые являлись ошибками диагностики и лечения.

В. В. Некачалов (1998) определяет ятрогенные заболевания как патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинскими воздействиями в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур.