Оценка клинических навыков в интернатуре по подготовке врача общей практики

" Одних знаний недостаточно — надо уметь их применить. Одного только желания недостаточно — надо действовать" [1].

Алма-Атинская конференция 1978 г. породила «движение в поддержку первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)», объединившее медицинских работников и учреждения, правительства и организации гражданского общества, научные и массовые общественные организации, которые взяли на себя обязательство бороться с «политически, социально и экономически неприемлемым» неравенством в уровне здоровья людей во всех странах [2].

Осуществление коренных преобразований в здравоохранении, направленных на улучшение здоровья населения, путем совершенствования системы ПМСП было определено в Государственной программе реформирования и развития здравоохранения на 2005;2010 годы. Надлежащая подготовка и обучение врачей общей практики (ВОП) является решающим элементом оказания интегрированных, всеобъемлющих и комплексных медицинских услуг. Подготовка ВОП — процесс, направленный как расширение спектра профессиональный знаний и умений специалиста, так и на формирование его мировоззрения на стыке медицины, психологии, социологии, менеджмента. В этой связи учебный план и программа интернатуры предусматривает интеграцию клинических, фундаментальных и гуманитарных дисциплин.

В Карагандинском государственном медицинском университете (КГМУ) проводится подготовка врачей общей практики в интернатуре в соответствии с требованиями ГОСО типового учебного плана (Положение об интернатуре, утвержденное приказом МЗ РК г. Астана № 523 от 08.11.2006 г.) типовой учебной программы по подготовке врачей общей практики" (УМС при КазГМА от 11.06.2007 г., протокол № 11, утвержденная Депортаментом образования, науки и кадровых рессурсов МЗ РК от 20.06.2007 г.).

Для оценки клинических навыков интернов на кафедре внедрен объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ).

Целью данного метода контроля знаний студентов является повышение объективности их оценки, стимуляция обучающихся к глубокому аналитическому подходу в изучении предмета. В 2002 г. AMEE (Ассоциация медицинского образования в Европе) отметила 30 лет с того дня, как Harden и Gleeson разработали этот метод контроля знаний. Вот уже более четверти века в различных вариациях метод используется многими медицинскими школами мира, доказав свою эффективность [3−5]. ОСКЭ обеспечивает объективность оценки реальных клинических знаний и навыков студентов, что объясняется четкой структурированностью данной методики. ОСКЭ включен в итоговый государственный экзамен, который осуществляется поэтапно и включает следующие обязательные аттестационные испытания:

I — этап: тестирование по основным и смежным дисциплинам, II — этап — аттестация практических навыков по основной дисциплине избранной специальности по технологии ОСКЭ.

Для определения перечня станций ОСКЭ была проанализирована Типовая учебная программа интернатуры по подготовке ВОП, сформирована Матрица компетентностей, на основании которой был составлен перечень станций таблица 1.

Таблица 1. Перечень станций по специальности, направлению специализации.

Следующим шагом при организации ОСКЭ было определение количества интернов, участвующих в экзамене, привлекаемых преподавателей — экзаменаторов, их статус и специальность, соответствующее помещение для проведения экзамена, критерии оценки результатов экзамена. Так в 2007;2008 гг. — 44 интерна, в 2008;2009 гг. — 56 интернов, 2009;2010 гг. — 105 интернов обучались на ВОП. Местом проведения ОСКЭ был УКЦ КГМУ, где были подготовлены станции и велось видеонаблюдение. Для каждой станции были определены необходимые ресурсы, время прохождение станции и требуемое для продвижения от станции к станции, схема (рис. 1) и подготовлено методическое обеспечение, которое включало задание для студента, инструкцию для стандартизированного пациента на станции, задание для студента на станции, информацию экзаменатора на станции и оценочный лист утвержденные на профильной методической комиссии и Методическом совете КГМУ. клинический экзамен аттестационное врач Перед обсуждением и утверждением методического и ресурсного обеспечения станций ОСКЭ проводилось пилотирование станций, которое позволило выявить недочеты в ресурсах, определить время прохождения станций и откорректировать оценочные листы.

Таким образом, экзаменационные станции включали клинические станции (Clinical station), включающие взаимодействие студентов с реальным или стандартизированным пациентом; практические станции (Practic station) включающие выполнение технических процедур и статические станции (Static station/Non-Interaction station) не включающие общение со стандартизированными пациентами.

Результаты ОСКЭ заносятся в оценочные листы, разработанные кафедрой, протокол № 7 от 23.02.11 г. и утвержденные Методическим Советом протокол № 7 от 09.03.11 г. Решением МС КГМУ протокол № 9 от 6 мая 2009 года минимальная оценка каждой станции (С-). Минимальная средняя оценка за все станции (С+). Оценка этого этапа проводится по балльно-рейтинговой буквенной системе оценки знаний.

Результаты ОСКЭ по специальностям обрабатывались в УКЦ, заносились в электронную базу данных по ОСКЭ в УКЦ и выносились в ведомость. На рис. 2 приведены результаты ОСКЭ интернов по направлению врач общей практики за 2007;08, 2008;2009 и 2009;2010 учебные годы.

Опыт проведения ОСКЭ показал, что данный метод оценки имеет много преимуществ. Объективность метода определяется тем, что оценка за выполнение каждого задания зависит от полноты ответа на вопрос, или от количества правильно решенных подпунктов. Незнание одного или нескольких вопросов задания не приводит к нулевому баллу за весь ответ, а дает возможность набрать определенное количество баллов за знание других аспектов задания. Исключается возможная предвзятость преподавателя, так как результат подсчитывается по готовым оценочным алгоритмам. Эффективность метода во многом зависит от соответствия образовательных целей программы и четкости разработанных заданий. Большинство заданий включают проблемы, требующие навыков клинического мышления, знания основ дифференциальной диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Таким образом, усовершенствование подготовки ВОП, включает методическую перестройку учебного процесса при внедрении новых методов преподавания и оценки знаний и навыков интернов. Это, не означает полного отказа от ранее применявшихся форм обучения. В центре учебного процесса на старших курсах медицинских вузов, остается клинический разбор реального пациента, и внедряемые в настоящее время различные методы преподавания (проблемно-ориентированное обучение, проектно-ориентированное обучение, обучение основанное на клиническом случае, обучение основанное на работе в команде), которые являются дополнительным инструментом для развития и понимания самой идеологии семейной медицины как специальности, роли ВОП и его задач на первичном звене здравоохранения. Этот процесс развития, теперь уже на качественно новой основе, требует многих лет и дополнительных ресурсов, повышения профессионализма кадрового состава, расширения сотрудничества с медицинскими вузами других стран, что позволит поднять качество обучения ВОП на новый уровень.

• 1. Goethe JWv: «Denken und Tun». Maximen und Reflexionen 1833.
• 2. Первичная медико-санитарная помощь: Отчет о международной конференции по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, СССР, 6−12 сентября 1978 г., проведена совместно Всемирной организацией здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1978 г. (Серия «Здоровье для всех» № 1).
• 3. Kilminster S., Roberts T. Standard setting for OSCEs: trial of borderline approach // Adv Health Sci. Educ. Theory Pract.- 2004. № 9. Issue 3. P. 201−209.
• 4. Reiter H.I., Rosenfeld J., Nandagopal K., Eva K.W. Do clinical clerks provide candidates with adequate formative assessment during Objective Structured Clinical Examinations? // Adv. Health Sci. Educ. Theory Pract.- 2004. № 9. Issue 3. P. 189−199.
• 5. Davis M.H. OSCE: the Dundee experience //Med Teach. — 2003. — V. 25. Issue 3. P. 255−261.