Эхинококкоз печени (гидатидозный однокамерный эхинококк)

Эхинококк — хроническое заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Наиболее часто эхинококкоз среди людей и животных встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, Монголии, на юге Европы, в СССР наблюдается преимущественно на юге Украины и Казахстана, Северном Кавказе, Крыму, Молдавии, Бурятии, Якутии и Западной Сибири.

Этиология.

Возбудитель эхинококкоза — ленточный гельминт (Echinococcus granulosus), паразитирующий в стадии половой зрелости в тонких кишках плотоядных животных — собаки, волка, шакала и др., а в стадии личинки — в органах и тканях человека, крупного и мелкого рогатого скота, верблюда, лошади, оленя, свиньи.

Тело половозрелого паразита длиной 3,4−6,2 мм, шириной 0,47−0,98 мм состоит из головки (сколекс), шейки и 3−4 члеников. На головке 4 присоски и двойная корона из 38−40 крючьев. В последнем членике находится матка с боковыми выпячиваниями, содержащая 400−800 яиц размером 0,030−0,036 мм. Половое отверстие расположено в задней половине бокового края последнего членика.

Продолжительность жизни эхинококка в организме собаки — наиболее частого его хозяина — 5−6 месяцев, а иногда больше года.

Личинка эхинококка — пузырь диаметром от 1 мм до 40−50 см и больше. Стенка пузыря состоит из внутренней зародышевой и наружной кутикулярной оболочки. Поверх последней в результате реакции тканей хозяина формируется плотная фиброзная капсула. Внутренняя полость пузыря заполнена жидкостью. В зародышевой оболочке много выводковых капсул, в которых развиваются зародыши — сколексы, имеющие по 4 присоска и корону из крючьев. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря (гидатидный песок). Из сколексов формируются дочерние, а внутри их внучатые пузыри (гидатиды). Дочерние пузыри образуют внутри материнского пузыря, редко снаружи. Иногда эхинококковые пузыри не содержат ни сколексов, ни дочерних пузырей. Такие пузыри наблюдаются чаще в легких. Они называются ацефалоцистами.

Патогенез и патологическая анатомия.

Онкосферы эхинококка в желудочно-кишечном тракте человека освобождаются от оболочек, проникают в кровеносные или лимфатические сосуды и заносятся в печень. Некоторые из них через печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце попадают в легкие, а затем иногда из малого круга кровообращения поступают в большой. Пост пузырей очень медленный, через 5 месяцев они достигают в диаметре 5−20 мм.

В патогенезе эхинококкоза большое значение имеет сенсибилизация организма продуктами обмена веществ паразита. Она ведет к аллергической перестройке организма хозяина с появлением крапивницы, эозинофилии и т. д.

Важную роль в патогенезе проявлений эхинококкоза играет и механическое воздействие растущих пузырей на органы и ткани. Вторичная бактериальная инфекция приводит к нагноению пузырей. При гибели эхинококкового пузыря происходит обызвествление его стенок. Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула с инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток.

По данным Волох Ю. А. (1958) эхинококк печени встречается в 68,4%, Г. А. Дудкевича — 72,9%, А. Н. Изотова — 84,8%. У женщин эхинококкоз печени развивается значительно чаще, чем у мужчин (в 58,5−68,7%). В подавляющем большинстве случаев (до 65%) заболевание проявляется в относительно молодом и среднем возрасте — 20−50 лет.

Частота поражений различных отделов печени неодинакова: в правой половине органа кисла локализуется более чем в 50%, в левой — в 30%, в квадратной и спигелевой долях — только в 3,7%.

Кисты в печени чаще бывают одиночными, но могут быть и множественными и располагаться одновременно в правой и левой ее половинах.

В случаях присоединения инфекции эхинококковая жидкость становится мутной или гнойной, а иногда превращается в гнойно-творожную массу.

По мере увеличения кисты стенки ее обычно истончаются, а кутикулярная оболочка размягчается, что нередко сопровождается разрывом. В 10% случаев происходит уплотнение стенок капсулы, что часто наблюдается при гибели паразита.

При эхинококкозе печени нередко нарушается ее функция. Это подтверждается диспротеинемией, билирубинемией и уробилинемией, нарушением углеводного обмена и антитоксической функции печени.

Клиническая картина эхинококкоза печени многообразна и в значительной степени зависит от фазы развития паразита.

С клинической точки зрения в течение эхинококкоза печени целесообразно различать три стадии:

Первая стадия — с момента попадания Онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. Продолжительность ее различна, иногда несколько лет, поэтому больные не предъявляют жалоб и обнаруживаются киста печени случайно.

Вторая стадия — характеризуется различными симптомами заболевания. Появление их обычно связано с тем, что киста достигла довольно больших размеров или происходит быстрое увеличение ее, сопровождающееся натяжением глиссоновой капсулы. Больные отмечают тупые боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, общее недомогание, ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Периодически наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, поноса, тошноты и рвоты. При обыкновенном исследовании выявляется увеличение печени, чаще правых ее отделов, при множественных кистах — всех размеров органа. При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки. Увеличенная печень при пальпации плотная. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую поверхность и полусферическую форму, обычно плотно-эластической консистенции, либо деревянистой плотности (при обызвествлении).

В третьей стадии возникают симптомы, обусловленные различными осложнениями эхинококкоза. Они могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, обызвествление, перфорация), но и в пораженном органе или же организме больного в целом.

Наиболее часто среди осложнений эхинококкоза встречается нагноение кисты (15−34%). У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40−41о и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может развиться септическое состояние.

Крайне тяжелым осложнением является разрыв кисты печени, встречающийся в 6−9% случаев (в брюшную полость, в желчный пузырь, кишечник и т. д.).

Диагностика эхинококкоза печени При эхинококкозе печени больные часто отмечают тупые боли в правом подреберье, ирраидирующие в правую лопатку, спину, поясницу. При локализации кисты в области купола печени могут быть выражены френикус-симптом (Мюсси), одышка, сердцебиение, наблюдается слабость, недомогание, плохой аппетит, тошнота, иногда диспептические расстройства.

Важным объективным признаком эхинококкоза является наличие припухлости или «опухоли» в правом подреберье или эпигастрии.

Эхинококкоз печени может сопровождаться желтухой (6−10%), которая обусловлена хроническим сдавлением кистой внутриили внепеченочных желчных протоков с возможным развитием в последующем билиарного цирроза печени.

Более редким признаком эхинококкоза является крапивница, хотя иногда она бывает одним из ранних признаков заболевания, возникает на том участке кожи, который находится в проекции кисты.

При эхинококкозе наблюдаются изменения в крови — увеличение количества эозинофилов. Содержимое их в крови выше 4% рассматривают уже как вероятный признак эхинококкоза. Эозинофилия является признаком только живого паразита, при старых обызвествленных или нагноившихся кистах этот симптом отсутствует. Это следует учитывать при пробе Анфилогова — после пальпации живой кисты происходит увеличение количества эозинофилов.

При наличии эхинококкоза после проведения реакции Каццони количество эозинофилов в крови возрастает. Довольно постоянным симптомом является повышение СОЭ.

Большое диагностическое значение имеют некоторые биологические тесты — анафилактическая реакция Каццони и реакция агглютинации с латексом или реакция непрямой гемагглютинации.

Определенная роль в распознавании эхинококкоза печени принадлежит рентгенологическому исследованию (увеличение размеров печени, высокое стояние диафрагмы, выбухание).

Для более точного определения локализации эхинококковой кисты, а также с дифференциально-диагностической целью с успехом применяются радиоизотопные скеннирования, рентгеноконтрастные исследования сосудов печени — спленопортография, портогепатография, целиакс — и гепатикография.

Таким образом, наиболее полноценная диагностика может быть осуществлена при комплексном обследовании больного, включающем, помимо общепринятых клинико-рентгенологических, специальные и инструментальные методы исследования.

Лечение эхинококкоза печени Лечение эхинококкоза печени — только хирургическое. Многочисленные методы операций при эхинококкозе печени могут быть объединены в две группы: 1) открытые методы; 2) закрытые методы.

Открытые методы оперативных вмешательств, в свою очередь подразделяются на двухмоментные и одномоментные.

Фолькман в 1877 году разработал двухмоментную операцию. Во время первого этапа брюшина подшивалась к печени над кистой, а через 1−2 недели эхинококковая киста вскрывалась, удалялось ее содержимое, и послеоперационный период велся открытым методом.

Линдеман в этом же 1877 году предложил одномоментный открытый метод, при котором брюшина подшивалась к коже, вскрывалась киста, и стенки ее подшивались к краям операционной раны (этот метод лечения кисты любой этиологии и локализации получил название метод марсупиализации).

Эти методы технически просты, но имеют существенный недостаток — остается больших размеров остаточная полость, из которой долгое время отделяется гной, а при вскрытии желчного протока наступает длительное желчеистечение.

Для стерилизации остаточной полости С. И. Спасокуккоцкий предложил обрабатывать ее 2% раствором формалина, а Н. Ф. Березкин — тампонаду остаточной полости сальником на ножке.

Закрытый метод лечения эхинококкоза печени был предложен в конце XIX столетия А. А. Бобровым, который, вскрывая полость кисты, удалил ее содержимое, а затем отделял хитиновую (герминативную) оболочку. Остаточную полость А. А. Бобров заполнял физиологическим раствором и ушивал наглухо.

Бильрот предложил заполнять полость перед ушиванием йодоформглицериновой эмульсией.

При способе А. А. Боброва значительно сократились сроки лечения, но отмечались случаи нагноения остаточной полости, что требовало повторного вмешательства.

Для уменьшения размеров остаточной полости Дельбе после частичного истечения фиброзной капсулы остатки ее предложил сближать кетгутовыми швами (капитонаж ложа).

Удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой впервые выполнил Лаусон в 1888 году, но из-за технических трудностей эта операция применяется только при небольших эхинококковых кистах с краевым расположением их. При краевой локализации кисты сейчас применяется также операция резекции печени вместе с невскрытой кистой.

Большинство хирургов в настоящее время применяют так называемую идеальную эхинококкэктомию (операция Перец-Фонтен-Бакулева). Сущность операции заключается в том, что после рассечения фиброзной капсулы эхинококковую кисту удаляют вместе с хитиновой оболочной без вскрытия кисты. Фиброзная капсула иссекается в разумных пределах и производится капитонаж ложа. При больших размерах остаточной полости последняя дренируется резиновой трубкой.

Одним их частых послеоперационных осложнения и наиболее опасным является желчеистечение в свободную брюшную полость, которое приводит к перитониту, поддиафрагмальному абсцессу и нагноению ушитой наглухо остаточной полости.

Летальность колеблется от 3 до 16,2%.