Praesens (на день курации 10.02.2014)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Изменений со стороны органов зрения и слуха не отмечается.

Тип телосложения — нормостенический. Нарушений осанки и походки нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не обнаружено.

Кожные покровы обычной окраски. подкожная клетчатка умеренно развита, отеков, уплотнений нет. Ногтевые фаланги без изменений. Кисти рук, стопы холодные на ощупь, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Подвижность в суставах не ограничена.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — коническая. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно и симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. ЧДД=16 в мин. Аускультативно — дыхание слева в боковых отделах с жестким оттенком.

Исследование системы органов кровообращения: Патологической пульсации сосудов не обнаружено. Верхушечный толчок невидимый, смещен внутри на 1,5 см от среднеключичной линии, пальпируется в 5-ом межреберье. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 75 уд/мин., пульс 70 уд/мин. АД — 100/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, одинаково прощупывается на симметричных участках тела.

Система органов пищеварения: полость рта санирована, живот обычной формы. Деятельность кишечника регулярная. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, без особенностей. Печень — у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, больная контактна, правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальных знаков нет.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Общий анализ крови 10.02.2014.

Hb 148 г/л (N= 110−150).

Эритроциты 4,29*10¹² (N = 3,7 — 4,7*10¹²).

Цветовой показатель 0,94.

Тромбоциты 173*10⁹ (N = 250 — 300*10⁹).

Лейкоциты 5,1*10⁹ (N = 4 — 9*10⁹).

Нейтрофилы: палочкоядерные 2% (N = 1 — 4%).

сегментоядерные 56% (N = 47 -72%).

Эозинофилы 2% (N= 0,5−5,8%).

Базофилы 0% (N=0−0,5%).

Лимфоциты 29% (N=19−37%).

Моноциты 11% (N=3−11%).

Общий анализ мочи 10.02.2014.

Цвет соломенно-желтый.

Реакция щелочная Удельный вес 1015.

Мутноватая Белок отр Глюкоза — отр Эпителиальные клетки плоские мало Лейкоциты 1−2 в п/зр Эритроциты нет Цилиндры нет Биохимический анализ крови: 10.02.2014.

Общ. белок 7,3 г% (N= 6,5−8,5г%).

Глюкоза 100 мг% (N=80−120 г%).

Билирубин прямой 0,2 мг%(N=0,5 мг%).

Билирубин непрямой 0,5 мг%(N=0,1−1 мг%).

Креатинин 1,1 мг%(N=3−4 м г%).

АСТ 55,6 нмоль/с.л.(N=28−125).

АЛТ 56,7 нмоль/с.л. (N=28−190).

Заключение: изменений в анализах крови и мочи не обнаружено.

Анализ мокроты:

От 10.02.14. в мокроте люминисцентной микроскопии обнаружены 1−10 КУМ в п/з (+).

От 15.02.14 в мокроте люминисцентной микроскопии обнаружены 1−10 КУМ в п/з (+).

Заключение

: Болная не является бактериовыделителем, не представляет опасности для окружающих.

Рентгенограмма от 10.02.2014: На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной с удовлетворительными техническими характеристиками определяется: со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричны. В аксиллярном субсегменте S2 левого легкого видны группы мелких (3мм в диаметре), близкорасположенных очагов с нечеткими контурами малой интенсивности.

Корни легкого без изменений. Оба купола диафрагмы расположены на обычном уровне, контуры теней диафрагмы с обеих сторон четкие, косто-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы имеют острые углы.

Заключение

: на рентгенограмме представлен синдром очага во втором сегменте верхней доли левого легкого.

Функции внешнего дыхания: показатели ЖЕЛ, вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости в пределах вариантов нормы.

Показатели газов крови и КЩБ в пределах варианта нормы.

Бронхоскопия от 10.02.2014: слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких бледная за счет обеднения сосудистого рисунка, гипертрофирована, фиброзно утолщена. Хрящевой рисунок сглажен. Расширены просветы бронхиальных желез. Пролабирует в просвет мембранозная часть обоих ГБ, суживая его на2/3 при кашле. Просветы всех осмотренных бронхов свободны.

Заключение

: экспираторный стеноз трахеи и ГБ. Гипертрофический диффузный эндобронхит 1-й степени.