Виды страхового возмещения

Страховое возмещение возникает при наступлении страхового случая (несчастного случая на производстве или профессионального заболевания), которое включает в себя следующее.

• 1. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством РФ о пособиях по временной нетрудоспособности.
• 2. Возмещение утраченного заработка, которое производится путем ежемесячных платежей из ФСС. Размер указанных платежей зависит от процента утраты пострадавшим профессиональной трудоспособности и величины его среднего заработка за последние 12 месяцев перед наступлением страхового случая. Размер возмещения на 2012 г. не может превышать 72 701,2 руб. Если застрахованный перед наступлением страхового случая не проработал 12 месяцев, то его средний заработок подсчитывается исходя из фактически проработанных полных месяцев. Для подсчета среднего заработка учитываются все виды денежных платежей, производимых работнику за указанный период, из которых удерживались страховые платежи.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления на 12 общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (но выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности.

Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась менее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка за фактически проработанное им число месяцев, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на число этих месяцев. В случаях, если период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее 1 полного календарного месяца, ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка, определяемого следующим образом: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. При подсчете среднемесячного заработка не полностью проработанные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.

По желанию застрахованного при наступлении страхового случая по причине получения им профессионального заболевания средний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора (контракта) либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, по не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышение заработной платы по занимаемой должности, перевод па более высокооплачиваемую работу, поступление на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В случае невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами.

После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, следующего за месяцем, в котором были предоставлены соответствующие документы.

Данные о размерах тарифных ставок (должностных окладов) работников предоставляются органами по труду субъектов РФ.

Величина среднего заработка работников, не достигших возраста 18 лет, не может быть менее 5 МРОТ, установленного федеральным законом.

В случае смерти работника, произошедшей вследствие трудового увечья либо профессионального заболевания, нетрудоспособные иждивенцы умершего имеют право на получение ежемесячных выплат. Размер указанных выплат определяется исходя из среднего заработка умершего за последние 12 месяцев, а также иных денежных выплат, полученных им за этот период (пенсии, пожизненное содержание и др.) путем деления этих сумм на число членов семьи умершего (включая трудоспособных членов и самого умершего). Полученная величина и будет составлять размер ежемесячных платежей, которые должны производиться на каждого нетрудоспособного иждивенца в семье.

3. Дополнительные расходы оплачиваются страховщиком в случае признания МСЭК нуждаемости в каждом из них и неполучения их бесплатно.

Они включают в себя: оплату лечения застрахованного; лекарственное обеспечение; уход; санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда самого работника и сопровождающего лица, а также его курсовки; профессиональное обучение (переобучение); обеспечение специальными транспортными средствами, ремонт и приобретение горюче-смазочных материалов; протезирование, приобретение различных приспособлений и т. д.

Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного, производится страховщиком (ФСС) при наличии прямых последствий страхового случая.

Основанием для оплаты страховщиком указанных дополнительных расходов служит заключение учреждения медикосоциальной экспертизы о нуждаемости застрахованного в том или ином виде реабилитации, внесенное в соответствующую графу программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, форма которой утверждена постановлением Минтруда России «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания» .

Однако страховщик не несет ответственности за повреждение здоровья застрахованного, если оно не связано с исполнением им обязанностей по трудовому договору.

Согласно Федеральному закону «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» инвалиды всех категорий, в том числе инвалиды от трудового увечья и профессионального заболевания, имеют право на оплату реабилитационных мероприятий в соответствии с ИПР. Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 29.11.2004 № 287 «Об утверждении формы индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемой федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы» .

Учреждение медико-социальной экспертизы в случае установления нуждаемости инвалида от трудового увечья или профессионального заболевания в мероприятиях по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации в связи с нарушениями здоровья, обусловленными последствиями несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, оформляет ПРП.

В случае установления нуждаемости в мероприятиях по реабилитации вследствие нарушений здоровья, не связанных с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, ему составляется ИПР.

Таким образом, инвалиду от трудового увечья или профессионального заболевания с комплексной патологией учреждением медико-социальной экспертизы может быть одновременно составлено две программы реабилитации: ПРП и ИПР.

При этом мероприятия, предусмотренные ПРП, не должны быть идентичными ИПР.

4. Размер единовременных платежей, производимых работнику (а в случае его смерти — нетрудоспособным членам семьи, находившимся на его иждивении), определяется исходя из степени утраты им профессиональной трудоспособности в зависимости от величины МРОТ, установленного федеральным законом. В случае смерти застрахованного размер возмещения семье производится в сумме, равной 60 МРОТ. В 2012 г. эта сумма составляла 72 702,2 руб., на 2013 г. — 76 699,8 руб., в 2014 г. — 80 534,8 руб. (Федеральный закон от 03.12.2012 № 228-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»),.

В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, указанным в Федеральном законе «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», имевшим на день смерти застрахованного лица право на получение единовременной страховой выплаты.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее 1 календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного — лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

5. Возмещение морального вреда. Определение размера морального вреда производится по договоренности между работником (членами его семьи — в случае смерти) и организацией, причинившей вред. Обязанность возмещения морального вреда лежит на последней. В случае возникновения спора о сумме она определяется судом в порядке гражданского судопроизводства.

Законодатель не ограничивает срок для обращения за возмещением по страхованию. Возмещение назначается со дня обращения (в случае обращения по почте днем обращения будет считаться день отправления документа).